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[專欄]聯邦法官拆健保:Obamacare危機一髮

( LaDawna Howard@flickr)
前情提要
被美國鄉民暱稱為「歐巴馬健保」(Obamacare)的《病患保護及可負擔醫療法》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA),自2010年生效實施以來,擴大了美國人獲得健康保險的群體涵蓋率,加上其一系列的醫療改革措施,普遍被視為美國現代公共衛生與健康體系改革最主要成就之一。[1]好不容易,作為高收入國家,而且醫療支出佔GDP百分比為已開發國家當中最高的美國,終於也擁有了某種意義上可稱為「公共健康體系」的東西了。自由派肯定是這麼想的。
然而,保守派當然也不會就這樣放過在座的各位。由共和黨領銜,各州早已狀告聯邦政府多次PPACA違反美國憲法,經過幾次的判決,PPACA雖然勉強存活下來,但也已被拔去許多利齒,將違憲的部分移除。例如,原本法案規定各州皆必須參與「窮人醫療補助擴張計畫」(Medicaid expansion,要言之,提高窮人健保可近性的計畫),後來改成各州得以自行選擇是否加入。可想而知,共和黨執政的州多半沒加入。[2]
在今(2018)年聖誕假期前夕,美國人民獲得一份意外的禮物,聯邦地區法院法官歐康納(Reed O’Connor)在12月14日就Texas v. Azar一案做出的判決,將PPACA再度推向危機邊緣,甚至可能徹底拆解整部PPACA。
買保險或吃罰單?PPACA的個人強制條款
先介紹一下爭議的起源,也就是PPACA的核心條款「個人強制條款」(individual mandate)。由於最初在立法時,歐巴馬和民主黨也知道,美國不可能建立像加拿大、德國或台灣這種普及強制納保型的社會健康保險,聯邦政府只好透過「個人強制條款」,要求每個人至少購買一份私人健康保險,再搭配上各式補貼和「交易市場平台」(marketplace)的制度設計,讓人人都有健保、看得起病。而這個方法若要奏效就得附帶罰則(不然誰鳥你),在2017年罰則是每位成人罰款$695美元、未成年人罰款$347.5美元。
2016年川普當選總統、共和黨在兩院大獲全勝,PPACA情勢險峻,川普選前便聲言他就任第一天要做的事就是拆了PPACA。當然,美國畢竟是個法治國家,政府不能想幹嘛就幹嘛,川普也因許多因素考量,只能從這裡那裡不同處慢慢著手。2017年,由共和黨大力推動,美國國會通過了「減稅與…

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