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[專欄]聯邦法官拆健保:Obamacare危機一髮

( LaDawna Howard@flickr ) 前情提要 被美國鄉民暱稱為「歐巴馬健保」( Obamacare )的《病患保護及可負擔醫療法》( Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA ),自 2010 年生效實施以來,擴大了美國人獲得健康保險的群體涵蓋率,加上其一系列的醫療改革措施,普遍被視為美國現代公共衛生與健康體系改革最主要成就之一。 [1] 好不容易,作為高收入國家,而且醫療支出佔 GDP 百分比為已開發國家當中最高的美國,終於也擁有了某種意義上可稱為「公共健康體系」的東西了。自由派肯定是這麼想的。 然而,保守派當然也不會就這樣放過在座的各位。由共和黨領銜,各州早已狀告聯邦政府多次 PPACA 違反美國憲法,經過幾次的判決, PPACA 雖然勉強存活下來,但也已被拔去許多利齒,將違憲的部分移除。例如,原本法案規定各州皆必須參與「窮人醫療補助擴張計畫」( Medicaid expansion ,要言之,提高窮人健保可近性的計畫),後來改成各州得以自行選擇是否加入。可想而知,共和黨執政的州多半沒加入。 [2] 在今( 2018 )年聖誕假期前夕,美國人民獲得一份意外的禮物,聯邦地區法院法官歐康納( Reed O’Connor )在 12 月 14 日就 Texas v. Azar 一案做出的判決,將 PPACA 再度推向危機邊緣,甚至可能徹底拆解整部 PPACA 。 買保險或吃罰單? PPACA 的個人強制條款 先介紹一下爭議的起源,也就是 PPACA 的核心條款「個人強制條款」( individual mandate )。由於最初在立法時,歐巴馬和民主黨也知道,美國不可能建立像加拿大、德國或台灣這種普及強制納保型的社會健康保險,聯邦政府只好透過「個人強制條款」,要求每個人至少購買一份私人健康保險,再搭配上各式補貼和「交易市場平台」( marketplace )的制度設計,讓人人都有健保、看得起病。而這個方法若要奏效就得附帶罰則(不然誰鳥你),在 2017 年罰則是每位成人罰款 $695 美元、未成年人罰款 $347.5 美元。 2016 年川普當選總統、共和黨在兩院大獲全勝, PPACA 情勢險峻,川普選前便聲言他就任第一天要做的事

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