社區精神醫學在臺灣--台北模式(張凱評)

by - 星期三, 4月 25, 2012

圖:伊甸活泉之家 

社區精神醫學在臺灣--台北模式
(張凱評)

以醫院逼近社區的台北模式
    目前臺灣最主要的模式,是由台北市立療養院創院院長葉英堃教授建立的「台北模式」。葉院長經過評估,認為臺灣還不足以讓精神疾患者回到社區好好生活、社區民眾接受度也不高,於是決定「以醫院逼近社區」,將醫療的網絡往外拓展,以讓精神疾患者方便就醫、並獲得連續、全面的醫療照顧為主要策略。

台北模式的第一步,是建立社區心理衛生中心,持續追蹤出院患者。北市療培育出一批心理衛生護理人員和社工師,訓練完畢後到台北市各衛生所,負責追蹤衛生所附近的出院患者,也就是重要的「個案管理」。初期,這一批先鋒工作人員只負責追蹤北市療出院的患者,漸漸地,其他醫院開始委託北市療繼續追蹤出院患者,到後來,北市療將台北市分成16個區域、並將三總、榮總、以及台大拉進來,讓每間醫院負責四個區域的出院病人追蹤。1981年的研究指出,持續追蹤讓出院病人一年內的再住院率從33.6%下降至20.6%。[i]

台北模式的第二步,是推廣院外治療,若有狀況不穩定、需要即時處理的患者,便由北市療派出醫療人員,讓患者可以在社區獲得醫療。往常,這些患者若在社區裡狀況不穩定、影響到他人,通常透過消防局、初次評估後再請精神科醫師到現場,一來一往耗費相當多時間。北市療陸續開辦的「居家醫療服務─危機處理」及「緊急醫療服務」,可減少這方面的問題,而且經過研究,有90.3%的患者需要進一步治療、住院或轉介[ii],濫用比例並不高。

第三步、也是讓精神病患能在社區生活的最重要環節,就是社區復健與輔導就業。這一部分可以分成兩方面討論,首先是北市療自行開辦的各項方案。北市療曾經1979年開辦過康復之家,但後來不堪虧損、轉手給台北市康復之友協會。接著在1989年,揉合復健中心與庇護性工作場功能的社區職能工作坊─文山、草山、心湖、及福中坊一一開辦。在工作坊裡,狀況較穩定的精神個案可以訓練生活自理的能力、或者做洗車、餐飲等工作。而對於狀況更好的個案,則有「支持性就業」方案,由專職輔導員幫助他們在職場找工作、以及提供就業輔導。這些方案的成效評估如下:第一,截至2003年,北市療的職能工作坊已經可容納233名個案,並且在衛生署試辦評鑑中皆被列為優等,草山坊更名列第一。第二,參加支持性就業的人當中,找到工作的有七成順利工作超過三個月。[iii]第三,輔導精神疾患者就業的所投入的成本與效益接近打平,而且「盈餘」漸漸增加。[iv]

除了北市療自己開辦的各工作坊和就業計劃以外,在葉英堃院長的支持下,以醫療人員為首、家屬為輔的台北市康復之友協會,也自行開辦多項社區復健的方案,其中最引人注目的是位於土城的慈芳關懷中心。於2005年轉型成會所(clubhouse)的慈芳,以紐約「活泉之家」為樣板,強調以會員(在活泉之家不稱病人或個案)為主體、打破工作人員與會員的權力不對等,工作人員必須與會員合作完成各項工作,藉此發掘會員們的能力,並讓會員感到被需要。開會也是,會議必須有會員一同參與、會議記錄也是由會員與工作人員一同撰寫。[v][vi]

據研究,康復之友協會開辦的各式社區方案都能夠讓患者拓展人際網絡、舒緩與家人的緊張關係,[vii]但是這些復健中心、康復之家等機構的醫療化氣息仍然十分濃厚,多數仍只是醫療的後送單位。另外,康復之友協會的經營也很困難,醫院有自己的康復之家與其競爭,而衛生署與全民健保的經費較傾向給予醫療院所設立的復健機構,協會往往需要向勞工單位或社政單位申請經費,來自衛政單位的資源十分稀少。[viii]

總的來講,台北模式的第一步──建立社區心理衛生中心──和第二步──院外治療──可視為社區精神醫學的「支持系統」,讓患者、家屬可以放心待在社區,若有不穩定的情形,隨時可以獲得醫療協助。而第三步的社區復健與輔導就業則是社區精神醫學的核心──精神病患者在社區怎麼生活、怎麼融入社區,然而醫院的影子依舊無所不在。當年,葉院長認為臺灣的條件還無法讓精神病患者在社區好好生活,因此以醫院逼近社區的精神發展台北模式,經過四十年,台北模式卓有所成、甚至吸引日本學者前來取經。[ix]然而,以社區、精神病患者為出發點的社區復健模式,是不是我們接下來可以努力發展的目標?或許有待所有醫療、社工、及相關人員,甚至家屬與病患,一起坐下來共商大計吧!


[i] Eng Kung Yeh  Community mental health services in Taipei: The model of the Taipei city psychiatric center

[ii]李文瑄等 社區中精神病患之危機處置─醫療團隊之居家治療服務 1991台北市立療養院民國80年年報 p.105-114

[iii]高麗芷 周美華 台北市社區精神復健中心 2004 北醫醫學 第一卷p123-131

[iv]王雲東 身心障礙者社區化就業服務方案之成本效益與成本效能分析─以臺北市 92-94 年度就服方案為例  2007臺大社工學刊  第十四期 123頁-166頁

[v] 王增勇 活泉之家介紹

[vi] 台北縣慈芳關懷中心網站 http://www.wretch.cc/blog/cihfang

[vii] 余漢儀 從社區復健到社區就業:以台北地區醫院的支持性就業為例 2009東吳社會工作學報 第二十期 p33-62

[viii] 余漢儀 精障者社區復建模式探討—以台灣地區的四個康復之友為例 2002 中華心理衛生學刊 第十五卷2期

[ix] 吳佳璇 台灣精神醫療的開拓者:葉英堃傳記 2005 p. 261-262



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