歡迎光臨中友百貨醫院──醫療產業自由市場化可行嗎?(黃致翰)

by - 星期日, 7月 01, 2012

攝影:Chieh

歡迎光臨中友百貨醫院──醫療產業自由市場化可行嗎?
◎黃致翰

「以自由市場原則為基礎的醫療照顧系統從來沒有成功的例子,原因很簡單,且就只有一個:在醫療照顧系統之中,自由市場就是不靈光。而那些認為自由市場是(解救美國醫療問題)答案的人,是在公然挑戰經濟學理論以及排山倒海的實證結果。」[1]

雖然聽起來有點像,但說這段話的人可不是台灣人最怕的共產黨份子,而是2008年諾貝爾經濟學獎得主--克魯曼(Paul Krugman)

有趣的是,儘管經濟學理論及實證都證明了自由市場不適用於醫療產業,但促使克魯曼寫出上段文字的理由,卻是有太多寄給他的信件以及網路回應都相信自由市場是拯救美國醫療這道難題的答案,而且還是唯一的答案。我在台灣的輿論也可觀察到同樣的現象,因此這也是我寫這篇文章的理由。

本文不賣關子地在第一段就破了題目的答案--自由市場在醫療產業行不通。但,為什麼?

第一個理由是得了2001年諾貝爾經濟學獎的「資訊不對稱」(information asymmetry) --這也就是「水果市場」跟「醫生市場」最大的差別。

儘管消費者不知道種植水果的相關知識,但卻知道自己喜歡的口味,且具備挑選出自己喜歡的口味的水果的知識與能力。而醫療市場卻不同,醫生所提供的產品,正好是消費者所知甚少的東西。就算是一個受過七年醫學院、好幾年住院醫師訓練的成熟醫師,在面對選擇治療患者的處置的時候,也必須常常查詢最新的醫學期刊,更別說這些期刊資料庫甚至還需要醫院或醫學院花上大把鈔票去購買。

因此,若要求病人具有正確選擇提供恰當醫療行為的醫生的知識,則必須付出大量的「衡量成本」(measurement cost)。有趣的是,為了降低病人的衡量成本以提昇效率,其手段反而是進一步抑制病人得到得以比較選擇醫生的資訊,經濟學家稱之為「資訊的抑制」(suppression of information) [2]

在台灣,一個合法的醫生,必須經過醫學院七年的上課及實習訓練(現在還多了畢業後全科實習一年甚至兩年的訓練),並且通過國家考試。而要成為專科醫師,更是得經過好幾年住院醫師的訓練,並通過專科考試才行。再者,醫師之間有個不成文的行規,那就是盡量別去批評同業。並且,法律也不允許醫生做廣告行銷自己。

以上各種手段,就是為了說服病人以近乎隨機的態度去選擇醫生,因為只要是合格的醫生,都是「品質保證」、差異不大的。

順帶一提,台灣的醫界若任由既得利益者操弄,開放某些品質不佳的外國醫生或中醫,就是在破壞這樣的「品質保證」,最終可能導致衡量成本增加,造成全民福利的損失。

第二個自由市場在醫療行不通的理由,則是1978年諾貝爾經濟學獎得主司馬賀(Herbert Simon)所提出的「人並非理性,而是有限理性(bounded rationality)」。甚至是像2002年諾貝爾經濟學獎得主卡尼曼(Daniel Kahneman)所發現的那樣,人在很多時候,根本就是不理性的。

先來看看醫生是怎麼樣不理性的。根據上述「資訊不對稱」理論,經濟學家原本預測醫生應該會企圖使自己的利益最大化,憑藉自己的資訊優勢,將自己的利益置於病患的利益之上,而提供醫學上不必要的醫療服務。經濟學家稱此為「醫生誘導之需求」(physician-induced demand) ,換一種台灣媒體式的說法,即是「醫生詐領健保費」(但並不包括真正偽造病歷申報卻沒提供醫療服務的「真正的詐領」)。

但比較近期的研究發現,「醫生誘導之需求」幾乎不存在[3]

為什麼?因為「錢不是萬能,但沒有錢卻萬萬不能」,這句話反過來說更是中肯:「沒有錢萬萬不能,但錢卻不是萬能」。醫生當然跟世界上任何人一樣都喜歡賺錢,若當醫生賺不到錢也只有史懷哲等聖人會想當醫生。但我們並不能因此而推導出「醫生之所以當醫生『都是』為了賺錢」的結論。

正如演化心理學家肯瑞克(Douglas Kenrick)所言,「人全都有多重個性,我們每一個人的次我都是由不同的動機次系統驅動,哪一個次我會浮現到表面上來,端視我們目前的情況而定」[4]。行為經濟學家不只發現人是有限理性的,甚至還是「有限自利」的。

就如同世界上每一個人一樣,醫生當然愛錢,但醫生也愛受尊重、愛名聲地位、愛被感激、愛受人需要、愛信任與被信任、愛病人的一句謝謝、愛拯救生命的成就感……,難道你不是這樣嗎?

值得警惕的,「我們從心理學中得到的一個重要教訓是,行為對環境非常敏感」[5]。若無視於科學證據所顯示的「醫生誘導之需求幾乎不存在」這樣的事實,而處心積慮的施行一大堆政策去整治醫師,企圖藉此減少國家的醫療支出,這樣做很可能會像哈佛大學醫療經濟學家俞炳匡所說的一樣:「實行『一刀切』,無差別地降低診療報酬是一項短視的政策,不僅無助於控制成本,而且有可能造成資源浪費和成本上升,發達國家過去的許多經驗都證明了這一點……為了應對診療報酬的下降,醫生極有可能最大限度的利用其專業知識巧妙地引起更大的『誘導需求』。對『誘導需求』進行檢舉揭發和求證不僅難度很大而且需要數額龐大的事務性經費,這將使通過降低診療報酬而取得的成本控制成果化為泡影。我們應當從很多前人的經驗中汲取這條普遍性教訓」[6]

反觀台灣的健保局,無視科學證據,而將醫生視為不顧病患利益的道德卑劣的自私自利者,無所不用其極地核刪所謂「不合理」的申報,還放大回推,收取幾十幾百倍的罰款。其結果除了如經濟學家所預測的將人民的納稅錢浪費在事務性經費上,甚至可能造成「健保局誘導之醫生誘導之需求」。例如台灣的經驗性證據告訴我們,有些醫院面對健保局不合理地核刪電腦斷層的給付,在官逼民反之下,被迫使用「斷層海戰術」,開出更多不合理的電腦斷層檢查以與健保局的不合理核刪相抗衡,最終造成更大的醫療資源浪費。

如上所述,醫生並非全然理性,也非全然自利,而病人也一樣。

為了減少醫病之間的資訊不對稱,紐約州衛生署在1989年想到了利用市場力量,藉由提供病人的選擇資訊來增加競爭,以期提高醫療品質。紐約衛生署在1992年開始在包括《紐約時報》和《新聞日報》等主要報紙上公布每家醫院外科醫師的手術死亡率。沒想到,結果卻出乎意料。

首先,在接受心臟手術的病人之中,只有百分之十二的病人曉得手術死亡率有被公開這件明顯的事情。至於在手術之前正確知道自己外科醫師手術死亡率的病人,更是只有不到百分之一。另外更重要的是,原本預期的病人從死亡率高的醫生和醫院轉向死亡率低的醫生和醫院的現象,並沒有發生[7]

但是,普遍來說,手術死亡率真的下降了!但可怕的是原因並非醫生的技術提高,而是由於死亡率被公開,導致醫生將降低死亡率視為第一目標,同時也將醫生內心的「追求名聲地位次我」給引誘出來,凌駕於「利他次我」與「互信次我」等形成有醫德的行為的次我之上。其結果是,醫生為了降低手術死亡率,而不願意為病情非常嚴重的患者做手術[8]

這樣血淋淋的例子同樣值得台灣人警惕。台灣的財團醫院近年來瘋狂參加各種國際評鑑,不斷追求卓越、追求五百大、追求漂亮的數據。但不論是心理學、經濟學、管理學,還是社會學的研究都提醒我們,沒有實際證據作為支持地追求各種指標數據這樣的行為,很可能會損害病人的福利。

第三個自由市場在醫療行不通的理由,則是資本主義的根本缺點:「它不會自動生產人們真正需要的東西,而是人們『以為』有需要且願意付錢購買的東西。若人們願意為好藥品付錢,資本主義市場就會生產好藥品;但若人們也願意付錢購買號稱能治百病的蛇油,資本主義市場就會生產蛇油」[9]

台灣的醫療目前最大的問題就是內外婦兒急診科的醫生不足的「五大皆空」現象。造成此現象的原因除了不合理的司法制度導致不合理的醫療糾紛處罰以外,健保給付不合理也是其中一個原因。健保的不合理給付,導致醫生爭相去走「小科」,甚至改行從事自費的「醫學美容」。

因此,面對健保給付不合理所造成的五大皆空現象,台灣的醫生最常見的反應是激憤地呼喊廢掉健保。但,若真的廢掉健保,五大皆空的現象只會更糟。

還記得嗎?資本主義自由市場並不會自動生產人們真正需要的東西,而是人們「以為」有需要且「願意付錢購買」的東西。事實上不但是「願意付錢」而已,還得要「有能力付錢」才行。

就今日的醫療科技而言,五大科的重症病人,多半沒有能力付出高昂的醫療費用。反倒是那些有錢人,卻有十分有能力及有意願付出大把鈔票來做醫學美容,或者高科技的健康檢查。因而在此市場誘因驅使之下,追求利潤最大化的「營利醫院」以及追求「品質及服務最大化」(註1)的「財團醫院」,並不會出現經濟學所期待的「降價競爭」,反倒出現為了吸引富裕患者,而爭相聘請名醫、購買昂貴醫療設備器材、進行豪華內部裝潢等現象,最終導致醫療成本上升,整體效率低下[10]。經濟學家不斷地在競爭性較強的地區發現此種「醫療軍備競賽」(medical arms race)的現象[11]

此外,營利醫院及財團醫院在藉由醫療軍備競賽來吸引有錢「病人」的同時,也使得貧窮的重症病患被排擠到公立醫院,造成公立醫院的支出大增,最終還是全民來買單。經濟學家稱這種現象為「雙重結構」(two-tiered system)。若想要消除雙重結構,就必須將所有的公立醫院私有化,這也意味著我們認為沒有必要治療社會上貧窮的重症病患。我想就算是再怎麼崇尚自由市場的激進右派份子,也不至於泯滅人心到如此認為的地步。

檢視科學證據,從1980年代開始,新加坡、南韓、智利,以及菲律賓等國家,就曾經嘗試著引進自由市場來促進競爭行為,意圖提高醫療市場的效率,以降低整體的醫療支出。但最終的結果正如(後來的)經濟理論及證據所預測的那樣,自由市場的引進導致了上述醫療軍備競賽、雙重結構等現象,最終使得整體醫療支出急遽增加,且效率低落[12]

新加坡政府最終在1993年宣告了自由市場的失敗:「僅靠著市場力量並不足以將醫療支出降至最小。醫療照顧系統恰好是市場失靈的例子。政府必須直接介入以架構及調控整個醫療系統。」[13]

科學證據也證明了營利的私有醫院其收費較貴,品質較差,效率較低。例如刊登在《英國醫學雜誌》的一項研究指出,營利洗腎中心與非營利中心,儘管花費一樣,但營利的死亡率高出9%。私有的醫院在花費上也比非營利醫院要多出百分之十九,甚至死亡率要高出百分之二。且私有的醫院花在管理上的錢比較多,給護士及其他醫療人員的薪水比較少[14]

除此之外,我們也別妄想在自由市場之下,大部分的病人會自動選擇出最有實力、或最有醫德的醫生,以讓這些有實力、有醫德的醫生獲得比健保給付還要合理的應有的報酬。

研究顯示,百分之七十的消費者並沒有看到關於醫生質量的任何信息。並且百分之七十的消費者依靠朋友和家庭、百分之六十五的人依靠他們熟悉的醫生作為他們最信賴的信息來源。最重要的是,病人根本不願意讓這種消費者至上主義來污辱他們對醫生的信賴感。例如,百分之七十六的人更願意選擇一位自己熟悉的外科醫生,而不是州政府或評級機構之類的專家高度評價的醫生[15]

行文至此,我不禁再次感嘆,面對患者如此的信賴感,台灣的財團醫院居然妄想利用消費者至上主義來洗腦患者,以藉由不斷參加各種評鑑來提昇自己的名聲及地位,實在是不知羞恥。

雖然尚未有研究證實,但我認為這種消費者至上主義的蔓延,是近年來台灣醫病關係不斷惡化的原因之一。

自由市場在醫療行不通的最後一個也是最重要的理由,則是有關醫療保險的問題,但詳述起來,必須另文介紹,在此就略而不談。除了這點以外,以上就是自由市場在醫療產業行不通的各種原因。

需要強調的是,「市場失靈並不意味者『政府的極權式計畫經濟可實現最優的資源分配』既然市場和政府都可能出現『失靈』,那麼,在考慮資源配置方式時,在每個對象領域都必須檢驗『使用何種方式分配資源能夠更接近最優』」。一個純粹的自由市場,或者純粹的計畫經濟,不但在理論上不可行,在實際上也從未出現過。在思考醫療政策上面,台灣人最常犯的謬誤就是「滑坡謬誤」,或稱「非黑即白謬誤」。台灣人從小被反共思想洗腦,長大後又被藍綠兩黨將中共當作恐嚇選民的武器。因此,只要稍稍聽到哪怕是稍微對於資本主義自由市場的批評,就渾身感到不對勁,深怕自己只要稍微認同,就會被扣上「共產主義」的帽子。因此才造成了當今這種連經濟學家都認為早已落伍的「市場至上主義」氾濫的情況。但這些抱持市場至上主義的台灣人,卻忽視「醫師執照制度在某種程度上來說也是共產主義式的中央計畫經濟」這樣一個事實。另外,經濟學家也早在幾十年前就發現,「整個資本主義世界的中堅力量居然是這些實行中央計畫管理的大型企業,而且其數目還在與日俱增,這也許算得上經濟學中最深奧玄妙的一個悖論」[16]。你不用懂經濟學理論,也不用跑到共產國家去,只要你曾經在私人企業工作,想想你那坐擁高薪卻腦袋裝豆腐的高階主管,就一定能親身體會什麼叫做「中央計畫經濟」。

正確地思考醫療政策,應該要像哈佛大學的蕭慶倫教授所述:「各國的經驗告訴我們,不論是純粹中央計畫的醫療系統,還是自由市場的醫療系統,都不能達到效率最大化。最佳的解答應該是一個複雜混合起來的系統。就健康照顧財政而言,由政府所組織的設計量好的財政方案(例如社區資金籌措及社會保險)已經被證實更有效率,且更公平公正。」[17]

1962年,在那個大多數醫生都在自己的小診所裡工作的年代,知名經濟學家傅利曼(Milton Friedman)在其著作《資本主義與自由》中,預言了未來的醫療體系:

「與醫院結合的團隊醫療行為將會大幅成長。除了獨自的醫療行為加上由政府或慈善機構所主導的大型機構醫院以外,未來將會發展出醫療伙伴關係或醫療團隊的股份有限公司……這些醫療團隊--醫療百貨公司,如果你願意如此稱呼的話--將會是病人及醫生之間的中介。因為這些醫療百貨公司長期存在且無法移動,所以他們會極力建立可信賴及有品質的名聲。醫療百貨公司將會有特別的技巧去評價醫生的品質;不用懷疑,這些醫療百貨公司絕對會以消費者的仲介的身份來評價醫生的品質,就像是現在的百貨公司評價許多商品一樣。此外,醫療百貨公司還能有效率的組織起醫療照顧系統,藉由結合具有不同技巧及訓練等級的醫療人員,並使用受過較少訓練的技術人員來完成適當的任務,並保留那些具有高度技能且稱職的專科醫生來完成他們可以自己執行的任務。」[18]

實在是讓人非常驚訝,現代的醫療正是像1962年的傅利曼所預言的那樣:極力建立名聲(花大錢搞評鑑、醫療軍備競賽)、擁有特別的技巧去評價醫生的品質(唯論文數是取)、結合不同技巧及訓練等級的醫療人員(醫生、專科護理師、護士、護佐、放射師、物理治療師、轉送人員,以及最低階的,實習醫生)。

可惜的是,傅利曼的預言其實是失敗了。

因為傅利曼在書中大力提倡應該取消醫生的執照制度,以形成一個自由市場,讓任何人都有資格從事醫療行為,讓消費者擁有最大的選擇。而以上的預言,傅利曼認為是要取消了醫生的執照制度之後,才應該發生的事情。

鐵證證的歷史證明了,有效的政府管制,不但也能形成原本以為自由市場才能達到的效率。更重要的是,根據自由市場邏輯而推論出來的原本以為非常好的現象,有可能會帶來效率的低落,例如現代財團醫院為了建立名聲而花大錢搞評鑑及醫療軍備競賽,或者以論文的生產量而非醫療品質去評價醫生。

再者,我們還是不能妄想消費者能夠選擇出最好的醫生。看看新聞不時報導的密醫,居然能在違法的狀態下,吸引到這麼多的信徒,賺取到這麼多的黑心錢!更何況是取消醫師執照制度,讓這些油嘴滑舌的密醫以「消費者至上」之名,與滿腹學問卻剛毅木訥的正牌醫師「公平競爭」!

千萬別忘了資本主義自由市場給我們的保證是,「若人們願意為好藥品付錢,資本主義市場就會生產好藥品;但若人們也願意付錢購買號稱能治百病的蛇油,資本主義市場就會生產蛇油」!

先不用想像取消醫師執照制度的後果,來想想全民健保真的倒掉的情況。若沒有健保的給付,那些五大科的窮苦重症病人,根本負擔不起龐大的醫療費用,因此身為五大科醫師,你要不就當個現代史懷哲,免費幫這些窮苦重症病人治療;要不就泯滅自己的良心,狠心拒絕付不起醫療費的病人。無論如何,你環顧四周,越來越多從事醫學美容的「同業」,照樣從有錢人身上賺取大把鈔票。

在自由市場的醫療之下,最終只會形成一個獎勵唯利是圖行為,且抑制醫生追求知識技術的動機,並鼓勵醫生泯滅醫德的制度。

當今健保對於五大科的給付絕對不合理!但不合理的事情,我們首先要去爭取到合理,而非意氣用事地希望健保倒,讓結果變得更糟糕。

當然,如果政府沒有解決問題的誠意,而是繼續壓榨醫療人員,那麼全體醫療人員走上街頭抵制健保,儘管會讓後果變得更糟糕,也是不得不下的最後通牒。


1:因為財團的盈餘無法對外發放,因此財團並不追求利潤最大化,反而是追求藉由品質及服務最大化來提升自己的規模與地位,以間接提高管理人員的薪資。這種現象已經被經濟學研究所證實。


[1] http://krugman.blogs.nytimes.com/2009/07/25/why-markets-cant-cure-healthcare
[2] Yoram Barzel. Measurement Cost and the Organization of Markt. Journal of Law and Economics Vol. 25, No. 1 (Apr., 1982), pp. 27-48
[3] 俞炳匡,2008,北京。醫療改革的經濟學,P.113
[4] Douglas Kenrick2012,台北。性、謀殺,以及生命的意義,P.163
[5] Peter Danmond等,2010北京。行為經濟學及其應用,P.227
[6] 俞炳匡,2008,北京。醫療改革的經濟學,P.168
[7] Eric C. Schneider; Arnold M. Epstein. Use of Public Performance Reports: A Survey of Patients Undergoing Cardiac Surgery. JAMA. 1998;279(20):1638-1642
[8] Peter Danmond等,2010北京。行為經濟學及其應用,P.208
[9] George Akerlof, Robert Shiller2010。動物本能 P.74
[10] 俞炳匡,2008,北京。醫療改革的經濟學,P.167
[11] James C. Robinson, Harold S. Luft. The impact of hospital market structure on patient volume, average length of stay, and the cost of care. Journal of Health Economics Volume 4, Issue 4, December 1985, Pages 333356
[12] William C. Hsiao. ‘Marketization’-the Illusory Magic Pill. Health Echonomics, VOL. 3: 351 -357 (1994)
[13] Republic of Singapore, Ministerial Committee on Health Policy. Affordable health care, A whitepaper Ministry of Health, Singapore, October 22, 1993, p.3.
[14] Steffie Woolhandler, David Uhimmelstein. Competition in a publicly funded healthcare system. BMJ | 1 december 2007 | Volume 335
[15] Peter Danmond等,2010北京。行為經濟學及其應用,P.202
[16] Harry Bingham等,2012北京。資本主義萬惡嗎?,P.145
[17] William C. Hsiao. ‘Marketization’-the Illusory Magic Pill. Health Echonomics, VOL. 3: 351 -357 (1994)
[18] Milton Friedman 1962, 1982 by The University of Chicago. Capitalism and Freedom, p.132

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