[反思醫學教育系列]臨床觀看(陳璇璘)

by - 星期二, 5月 06, 2014


“Kneel down, move your lips in prayer, and you will believe.”  ──Pascal

[起點]


每個醫師的生命都有這麼一段記憶:頂著一肩不貼身的白袍,把教科書揣在衣袋裡當作護身符,戒慎惶恐地走進病房之際,腦海中瘋狂轉著:「天啊,我該問的問題到底還有哪些?」進入醫院實習伊始,首要之務便是學習問診與病歷寫作;我們被教導如何從宛若一片廣漠未知的病人的口中與身上,快速準確地擷取我們製作病歷所需要的資訊。診斷其次,學會問診、身體檢查和病歷寫作是你們這階段最重要的基本功,師長如是說。

於是我們捧起學長姊的病歷範本,開始臨摹訪寫,想讓自己出征戰獲的粗胚有個最好的成品;隨即發現,除了漏問了一堆該問的,也問了一堆不該問的:方才在病歷版夾上密密麻麻速寫下的病人陳述,絕大多數在正式病歷裡沒有放置的地方。(「像閻王來討」是怎麼個痛法?當下你聽得雙眼圓睜,回過頭卻不知道要怎麼把它轉成病歷描述疼痛的格式,也沒辦法乾脆直接記錄下來:你還得把它翻譯成英文。)──換句話說,都沒問到重點。只好摸摸鼻子再跑一趟。

經驗不斷重演累積,日復一日的習作讓實習的菜鳥逐漸嫻熟:疼痛要用定位定性定量的問句,鑑別診斷要確認和排除的項目有這些那些,時間寶貴,讓病人說我們想聽的,別放縱,別失去重點。畢竟,製作病歷所要求的整套「正確」觀看病人的方式,源出於當今醫學的自我定位:自居「客觀」「中立」的「觀察者」角色,企圖用科學統計的方法學、給予這樣一個承諾:「給我一個去除個殊性(singularity)的客觀觀察,我就給你一個普世皆然的機率結果。」

而一旦習慣了這套”臨床問診技巧”,學會哪些客觀資料值得蒐集、有助於作出鑑別診斷,「該問哪些問題」便不會再困擾我們,內化成理所當然的操作型知識;至於那些無助於診斷的問題,要嘛老是忘記問(記錄宗教信仰何用?從沒聽人晨會討論時報這個),要嘛就不會去問(病人的抱怨哀嘆真是地雷區,一碰就是一串冗長又無記錄價值的深淵)。整個實習過程,就這樣透過反覆操演,讓醫學生們透過說會一套新的語言,悄悄地移行入住一個新的世界。




[命名,診斷,召喚]

「實習過程好比說會一套新的語言」,這是在說什麼呢?容許我先繞個道,談談語言和命名。大家可以思考這樣一個問題:「語言是內在於我的、還是外在於我的?」我們思考時無法不使用語言,但語言的規則卻不是我所創立的、而是我從外在學來的。回想小孩牙牙學語的過程,便會知道「說錯話」這件事情本身,意味著語言有它自己的規則在;我們無法不透過它來表述自身,卻同時必然有遭擠壓甚至溢漏的部分。(可以將我們腸思枯竭時的狀態,想像成用夾娃娃機去抓橘子,收攏時擠出汁液的畫面。)這樣一個取用符號以表徵自己的過程,即「象徵化」。而命名,抑是一個象徵化的過程:面對一個雜亂無章的對象,把任意懸浮著的可能性收納、聚攏、框住,放入特定的脈絡裡面產生意義,使進入象徵秩序,變得穩定、能夠掌握。

從抽象轉回醫療實景的討論,臨床問診也是這樣一個擠壓溢漏的過程。差別在於,腸思枯竭時的溢漏在於意識無法企及掌握,臨床問診資訊的抓取與排除則服務於「對疾病診斷是否具價值」。所謂診斷,是把主訴未明的病人,透過疾病的命名,轉譯進可掌握的醫學秩序之中;與其說這是個描述真實的過程,其實它更接近一種召喚:透過挑揀出”有意義”的”證據”,聚攏出一個疾病的實體。我們問診的動作,絕非單純像個偵探那樣、穿透層層迷霧、揭露患者的本貌,而其實是把對方塞入醫學秩序的前因後果中,以期能掌握住它──像將滿天的繁星畫出星座,藉此我們才能理解它們。

說起來,理解本身也不是什麼錯事,甚至可說是不得不然:縱使話語不能全然表達我、我仍然必須講話以期能被理解;如果不給患者下個臆斷,我們便束手無策;沒有星座圖,就只剩眼花撩亂。但我們卻必須警醒在這個過程中,那些「沒被連結的星星」、「星星連線間的延伸物」、以及「星座對個性的影響」;亦即在診斷坐落的瞬間,那些「旋即排除的」、「迅速聚攏的」甚至「反身作用的」部分。



[那些旋即排除的:心理/社會面成因]

什麼會遭到排除的呢?讓我舉《達悟族的精神失序-現代性、變遷與受苦的社會根源》(2009)一書的研究為例:調查發現,蘭嶼達悟族人精神失序的比例高於台灣漢人五倍以上(1.6% v.s. 0.3%),其中精神分裂症盛行率更高出台灣三倍,因此曾掀起了一股去研究達悟人基因序列以尋求精神分裂基因的風潮。

但護理背景、受社會學訓練的研究者蔡友月卻提出不一樣的觀點:根據歷史資料,此比例增高的現象並非自古皆然,而其實發生在1960年代中期之後,約莫相應於現代化力量挾帶市場經濟模式開始進入蘭嶼、所造就的快速社會變遷時期。九成五的精神失序集中出現在開始接受現代教育的青壯世代,普遍的生命經驗包括台嶼間就學就業的遷移往返,家庭功能解組,社會失序下的失業、酗酒、自我認同危機等。


精神失序的高盛行率,主要成因是生物、心理還是社會?或許我們無從論斷何者最為根本,但如果專挑基因證據、從生化因素去做醫學解讀,幾乎可以用這樣一個可笑的場景作為類比:把在公寓被槍殺的死者,從血跡斑斑的兇案現場移到潔白光華的實驗室,用最尖端的尖刀剖開擺在解剖台上的屍體,得出病理結論──這血管有粥狀硬化,死因極可能是心肌梗塞。社會受苦(social suffering)的觀念,將個體的苦難放入他在政治經濟關係的結構位置中做解釋,是醫師診斷病痛成因的重要視角之一,卻會在一個為了抓取客觀因而去脈絡的診斷過程中,隱身到背景之中,成為不被處理、不重要的雜訊。

[那些迅速聚攏的:文化意符]

除了遭排除的,還有一些是被聚攏、夾帶進來的。試問將進醫院實習的醫學生們,希不希望自己工作的醫院、將住院愛滋病患隔離在特殊區域?除卻「覺得他們很可怕」等政治不正確的理由,較合情理的說法是「怕未小心而遭針扎感染」;但若依此理由,為何我們不太擔心同樣是血行傳染的B肝病人有沒有被隔離?更進一步問,如果你在醫院被針扎了,對方罹患B肝、C肝或AIDS,哪個最讓你恐慌?我相信大部分人都對AIDS反應最大。但肝硬化真的比免疫不全好受嗎?針扎後真正毫無即時處置方法的可是C型肝炎──更何況以針扎感染率而言,B型肝炎十分之三,C型肝炎百分之三,而HIV卻只有千分之三!

我們做出診斷,認為疾病名稱帶給我們的、純粹是對它的成因理解和處置策略;但疾病卻時常不只具有醫學知識系統內的意義,更夾帶了許多文化意符、影響我們的情緒跟反應。診斷一個人是Acquired immune deficiency syndrome,大家聽了都沒什麼表情,因為它缺少文化意義,作為純粹的醫學名稱被理解;但診斷一個人是愛滋病,大家臉上馬上浮現各種表情,因為它具有豐富的文化意涵:同性戀、犯罪、傳染、髒汙、死亡…。



這些在醫學知識系統之外的連結,來自我們土生土長的文化環境,不只對患者、家屬如此,醫師也一體共享;聽聽醫護人員私底下的耳語便可發現,我們以為我們「就醫論醫」,全然價值中立,實際上卻常常不是如此;醫學理性之外,許多大社會中的污名,照樣通行於醫師的小社會中,影響我們對病患所意願理解或接近的距離。

[那些反身作用的:種種]

最後讓我們來到反身作用的部分。說命名是種召喚,意味著語言並不單只是意識層面的”怎麼想”的問題,而是將某個東西具現出來、實體化、進而產生實際效果──人們相應著這樣的理解而行動,甚至回頭鞏固這個命名。

當實習所受的訓練要我們儘速穿越/排除病人的抱怨,以求成功將他的病痛經驗轉譯成疾病機制,我們當然容易將”病人”物化作”案例”;而當負責的對象缺少”人味”,責任與道德感難以升起,我們自然更不會認為注意對方的感受和生活背景是重要的了。(尤其當臨床工作吃重超量,要求每個臨床醫師高效運轉、花最少時間”解決”越多病人越好時,病人的人味便降低到只剩床數;此時卻又再要求醫師要「有醫德」、「視病猶親」,怎可叫醫師不人格分裂?)

當醫學方法要求將病痛剝除主觀意義和個體脈絡、放進客觀的症狀學和生物數據中去理解,我們就會不斷地想往藥理、器械跟基因研究去”進步”,把生活世界的問題實驗室化,忽略了相比起基因和生理缺陷,「心理現實和社會制度縱使難動、卻從來不是鐵板一塊」的事實。

當我們缺乏反身性去警覺自己所從出的文化、甚至醫學本身作為一種「自以為沒有偏見的文化」,我們便不但繼續從汙名借取印象去觀看他人、也可以輕易地認定「這傢伙順從度太差(poor compliance),不受教,是個爛病人」,而無法明白自己已經溜順了一口醫學國度的「外語」,成為「生物因素至上」世界的住民,但那其實也只是其中一種、不見得在所有情境都最具解釋力或值得相信的「信仰」。




[醫療的意義與邊界]

當我們說「醫生是民眾健康的守護者」時,醫療專業給予民眾的承諾是什麼?個體行醫者的侷限又是什麼?健康的定義與範疇有其豐富的討論,我無力在此闡述,但上述的討論至少會使我們同意:縱使在當今臨床已然侷限在「以照顧身體疾患為中心」的場景裡,心理、社會與文化也從來不是可輕易忽略的因素。

「我同意你說的,但臨床工作時間有限,怎麼可能面面俱到:醫師又不是神!光把生物層面顧好就很了不起了吧。」我想這是相當中肯而實際的回應,也承認我們最終必須替醫療畫上邊界:出於個體的力有未逮,也出於無限擴張醫療凝視與規訓的風險。但在劃界之前,我們必須詢問自己:行醫的目的究竟是什麼?我們願意把醫師劃限成一群「只負責用生物的方法管理他人身體的人」嗎?

以當今的行醫風氣而言,這樣的定義其實是誠實的,卻沒人敢如此宣布,原因一部分出於醫師的自利:不想讓出那個「當患者將全部的自己委交給我時」的方便性與權力位置。另一部份觀之,正因為身體是每個人生存的根本,當根基的安穩性產生動搖時,人不可能不脆弱,亟欲尋回秩序與安全感:而醫生無可避免地被期望、安置在那個將病人從一團混亂中救贖出來、給予秩序、給予「意義」的位置。那個意義,在諸多急性傷病的情況,可以倚靠純生物醫學的脈絡去理解並快速處置;但在其他時候,當我們所遭遇的病患,攜帶著生物醫學無法全盤處理的問題前來求助時,到底,除了劃清界線、物化對象、別開頭以自我保護,有沒有更好的面對苦痛與救贖需要的方式?




[行醫的目的,在於使病痛產生意義]

我認為可以如此想像:人總是透過語言的理解、棲居在意義之網中,網子由諸多軸線交會而成:自我、身體、家庭、事業、社會、文化、經濟……,一個人來尋求醫療協助,是因為這面網子與身體相關的部分破了洞,底下的無序與渾沌不小心透了上來。醫學的訓練,或許能使醫生掌握住生物脈絡的秩序與處置策略,洞卻可能大到無法單靠身體軸線的補救就維繫好病人;此時,醫生自己對於其他軸線的敏感度,有助於提供更多種問題設定和行動方案。

(但這並不是說應該將所有脈絡都收納進醫學專業的訓練範疇──毋寧說:我們必須保護脈絡的多重性,讓軸線與軸線之間保有不被治理的空間,「還有其他可能性」的火光才能持續在未知中閃現。)而即便是那些獨獨專精於醫學、對其餘脈絡毫無掌握的醫生,至少、也可說是至多、能夠做到一件事:就是聆聽。

引述米德(G.H. Mead)的洞見:「當我們說話,同時我們也在聽自己說的話。」當我們放下生物醫學的秩序,肯認和重視那其他諸多不被我所掌握的脈絡,去聆聽病人在空無和殘存秩序交界處的自我敘事,訴說的動作、以及我們參與其中的互動,縱使冗長、反覆、欠缺診斷價值,卻是唯一有可能幫助病人、將自己重新安頓回意義之網中的動作。當我們無法單靠移除疾病成為病人的拯救者,醫生便必須成為病痛歷程的見證人──歷程的目的,在於使病痛產生意義。

[結]

「跪下,禱告,你就會信」;實習初期,從阿圖塞(L. Althusser)那兒看來的這句話一直在我耳邊回響。當我們透過日復一日的實作練習,孰悉了觀看的架構、說順了臨床的語言,在質問為何如此之前,生物醫學式的理解世界的方式便已變得再自然而不過。以往那個戰戰兢兢的、帶著幾分敬畏前往病榻、把病人視為一個無盡的謎團的心情,是初學菜鳥的姿態,被視為成長進化前必須脫去的顢頇。但請不要如此。請了解這套語言的長項與無能之處,時時對「旋即排除的」、「迅速聚攏的」甚至「反身作用的」種種進行反思,保有那份對未知的敬意,在生物處置的極限之處放下觀看、收口聆聽,陪伴病人走過那段使病痛產生意義的歷程。

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