發展主義夾縫中的醫療實踐-成立社區醫療發展協會的經驗談(劉懿德)

by - 星期二, 6月 17, 2014



許多關心醫療發展的朋友,相信這幾月來都特別忙碌,一方面要忙於臨床工作,一方面還有學業或者行政事務要處理,再加上政府從服務貿易協定到現在的自經區,一連串藉由自由經濟那隻看不見的手,扭曲與霸凌了「醫療作為維護基本人權的實踐」之核心價值,所以都讓關心這件事大家都忙得不可開交。沒錯,這個世界經過了長時間市場經濟的嘗試,我們並不難發現,所謂看不見的手事實上是不存在的,透過政治經濟學的淺薄認知,抽絲剝繭去看當今資本家如何伸出操控國家機器的手,以經濟發展的單向度思維左右了各專業領域的自我實踐,這看不見的手事實上是看得見的,而且具體而醜陋。除了新自由主義與發展主義刻意對市場的放縱之外,崇尚績效經濟的新管理主義伴隨而來的結果就是異化,醫療工作者不再那麼的自在的執行各種醫療工作,不再全心全意的樂於工作,而要考量的是醫療的產值,以及對總體經濟的效益,關注的不再只是病人與疾病的問題,而是能不能改變醫療體系,讓它成為經濟成長的幫手(還是劊子手?)。想當然爾,矛盾就在於,在此所藉稱的經濟成長是要踏著患者的血肉身軀而強摘的果實,作為基層的公共衛生實踐者的我,深覺這些場景實在是愈來愈顯得不堪入目。

(圖一自由經濟那隻看不見的手)

醫療界有人宣稱醫療要走向多元且具差異性的服務,建築起好幾座高低不一的牆,試圖化約成為限制消費水平的基準,換句話說,就是把醫療市場化,在資本主義世界的氛圍中,強行拆除醫學教育的原始想像與結構,將醫療打造成一種消費市場,成為一種可以由貨幣價值操作的消費文化。然而,醫療可以任憑消費主義肆無忌憚的擴張版圖嗎?買得起的叫醫療,買不起的要找誰聊呢?當市場開始有意無意的導引醫療從業人員走向為消費市場服務時,那普羅大眾的日常生活誰來關心?誰來照顧?或許,醫療所要實踐的事是與這套資本邏輯完全相反,讓人民知道如何健康的活著,減少常看病和生長病的機會才是醫療存在的基礎價值。記得有一次在社區衛教結束時,民眾跑來問:「你的意思是要我們少看醫生多關心自己的生活環境和生活習慣嗎?」我猶豫了一下,約略是這樣回答的:「社區的大家一起透過參與的方式,讓自己增長基本的健康知能,當然就會比較知道未生病時,該如何生活比較有益身體健康,環境安全或飲食方式如何比較有益身心健康,但真的感覺自己不舒服了,還是要到社區診所去找一下你的家庭醫師,請醫師幫你看看,才能確認自己是怎麼了,千萬不要自己當醫生或延誤病情囉!」其實,我不知為何有著一種不安,從內心自發的反省,到底這樣說對不對?哪有開診所的叫人家不要來診所的?但我直覺下的答案是「對」,也許這樣反而也成為醫療專業主義的倡議者,或是醫療化論述的推行者,但無論如何,「醫療作為維護基本人權」的想法從未停止過,健保制度設計上的種種限制,已經讓醫療工作者慢慢習慣被動的等著病人自己來診間看病,事實上這樣的等待主義,已讓整個醫療體系的工作者逐漸慣於被國家體制安排,甚至制約了其能動性,使得醫療專業被經濟專業帝國主義箝制了還甘之如飴而不自知,煮蛙效應說的正是如此,主角是蛙,死的也是蛙,這就是習以為常的結果。
(圖二社區醫療)

回到剛剛民眾對話的情境,不由得再深思的是:基層醫療之所以回到街頭巷弄裡,回到社區生活中,意義跟待在醫院有何不同?能動性會不會高一點?能否跳出體制的巢臼(白色巨塔和綠人雙塔)回到社會群眾身邊?還是只是縮小再複製一個個座落於街道中的個別醫療產業經濟體,除了門診量還是門診量?繼續習慣等待,就繼續成為待斃的鍋中之蛙。醫療工作者或者可以成為專業行動者,其專家效益與說服力都不容小看覷,走入社區為的就不是辦嘉年華或者大拜拜的形式主義式活動,這種事政府辦的已經夠多了,不必要這麼多人再去參一腳,重要的是如何真正成為民眾真正信任的朋友或鄰居,在許多關心不到的地方你關心了,在許多親近不到的地方你親近了,自然不用大拜拜也能成為地方健康的守護神。常常到社區辦理例行性的衛教,目的除了透過議題吸引更多人來彼此熟識,藉此機會多了解社區民眾在離開診間後的生活世界,對民眾的健康論述多一點了解,才能疏理出社區生活形態乃至與其互動的藍圖,真正走入社區說是一種基層醫療腳踏實地的踏實感也不為過,也是如此才能更加具體理解民眾與醫療工作者之間認知的實際距離,「與民眾拉近距離」這幾個字才不會成為畫餅充飢的空乏語言,而是能具體實踐的策略。
(圖三社區醫療發展協會成立大會地點)

    實踐社區工作幾年來,一直不敢說自己是在做醫療工作,如果真的要界定的話,或許是一種接近健康促進的公衛事務。從民眾健康知能教育開始,到帶動民眾懂得除了關心自己之外,更要關心別人,把視野再放寬到社區、社會與國家。但似乎有許多關乎個人生存的巨觀課題一直都沒被提過,造成民眾一直以來認識的健康都只是三高、筯骨退化、腦力退化和感冒發燒流鼻水等這些較為個人化的疾病課題,誤認為只要自已沒這些症狀就算健康。但事實上卻不是這麼簡單,所以必需推出許多跟生活形態息息相關的衛教菜單,包括食物安全、傳染病預防、環境衛生等等。近來,這樣一個關心社區民眾生活以及基層醫療工作者實踐策略的協會就順理成章在嘉義成立了,這是一個有別於以資本獲利為導向的新嘗試(常跟朋友說這是做功德的)。我們認同醫療工作應以公醫的精神為方針,當然也必需看到現實面的所有限制,在發展主義的夾縫中找尋出一點屬於醫療工作者的能動性與尊嚴,社區醫療發展協會的意義就在於此。協會透過組織的力量,試圖帶動更多有心想走入社區、親近社會的醫界伙伴,得以找到真正可以實作的平台,從帶社區民眾認識廣泛意義的健康開始,到促進民眾的自我增能,也是由醫療工作者一起來帶動與啟發,讓社區民眾更深知要自主管理並享有健康的生活形態,那應該為自已做些什麼。
(圖四社區醫療發展協會成立關心空氣污染問題的PM2.5自救會)



嘉義市社區醫療發展協會已經在103524日成立了,運作策略上當然不是只有醫療工作者,這樣就又畫地自限了。協會除了邀請了許多在地醫療界的朋友成為我們的伙伴外,散佈各地的公醫時代朋友也是我們邀請來一起研討的當然伙伴,還有許多社會學家,教育專家,在地小店舖的自由工作者,在地公民團體,更重要的是社區民眾的一同參與,讓這個協會真正透過專業、多元又親民的形態呈現,讓它成為屬於每位關心自身、社會、國家健康的實體交流平台。目前成立關心空氣污染問題的PM2.5自救會,預計還有食物安全研討小組及「樂讀社區」社區刊物編輯小組,或許未來還會有其他具體的系統性發展,但「從在地出發回歸在地,從社區互動增能社區」是我們目前的最大指導方針,當然也更期待有更廣泛的資源整合與合作。在台灣,具公醫精神的醫療體系之具體實現也許還是一個萬里長征,但萬里之行始於足下,從能做得到的地方開始做,從能實踐的策略開始實踐,長遠看來,將會為這塊土地長出另一個新興且足以與當前醫療商業化氛圍抗衡的草根力量。

作者:劉懿德  (嘉義市社區醫療發展協會總幹事照安醫藥保健聯盟經理)
圖片來源
圖一http://goo.gl/DD0qgo
圖二http://insurance.cngold.org/zt/bcyb.html
圖三圖四:協會成員拍攝

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