誰是全民?誰的健保?

by - 星期二, 3月 15, 2016

 (圖片來源:民報)

之前很紅的黃安先生最近返台就醫,成為眾人關注焦點,主因就是他舉報台獨言猶在耳、一邊又使用台灣健保資源,是可忍孰不可忍?這不單純是民粹的語言,不是高漲的法西斯排外主義(這啥),也不是違背專業倫理的宣稱,反而,是穿透健保制度正當性核心的利箭。

誰跟我們是「全民」?

黃先生不是第一個引發爭議的案例,也不會是最後一個。全民健保實施多年以來,僑民、旅外國民、外國人、大陸地區人民使用健保的爭議不曾間斷,例如去年底行政院欲修正《臺灣地區與大陸地區人民關係條例》使中國學生得以納保 [1];去年初立委提案修正《漁業法》使外籍漁工可以不用強制納入健保 [2];更久以前二代健保剛修正時,外交部及僑委會大力反對衛生署(現衛福部)廢除停、復保規定的提案 [3]……還有更多。

為什麼「誰是全民?」的問題,總是這麼容易激起人們的關注和憤怒?儘管主管機關多次重申,這些爭議中的關係人人數非常少,相對於一年六千億元新台幣的健保基金,他們能夠使用的資源實在是小到可以忽略不計,甚至,其中部分群體,例如中國學生(陸生),他們整體而言年輕力壯、得病風險低,平均起來他們繳的保費還多於使用的資源,如此反而還可以為健保基金帶來盈餘。但這類回答其實誤解了「誰是全民?」的問題所在,人們真正在意的並不是哪群人是否用掉/浪費了很多健保資源(當然也有人是真正在意這件事的,不過那更急迫需要檢討的就不是黃先生回不回台灣用健保,而是健保其他部分的問題了),而是哪群人有資格使用健保,這個問題的答案是構成健保政策正當性的核心。

同床異夢:為什麼資格問題這麼重要?

全民健保政策的正當性來自於,我們作為一個政治共同體(political community)基於各種理由,認為彼此之間在醫療上有互相幫助的義務,因此透過制度使得「經濟能力好的人能夠幫助經濟能力差的人、健康的人能夠幫助不健康的人,而我們都有可能因為各種偶然機會或命運安排成為那經濟能力差的人或不健康的人,我們既幫助了彼此也幫助了自己。」[3] 換言之,我們彼此之間形成的共享價值,正是維繫健保政策的正當性基礎,我們大致上都同意某種程度的醫療需要是社會責任而不只是家庭或個人的責任,而我們有義務一起來分攤這些責任。

但為什麼我們會都同意呢?可能是因為,這是基於某種歷史文化所流傳下來的傳統價值;或我們之間有某種對於彼此的情感鍵結,例如連帶感(solidarity[4] 或基於民族主義的認同感 [5];或我們信仰某種對於健康的人權主張,認為這是國家必須保障的基本人權的一環,或憲法保障的生存權;或我們認為醫療負擔不均會使得社會中的個人無法擁有公平的發展和自我實現機會(fair equality of opportunity[6]……或者其他原因。如此,儘管我們所擁護的理由可能有所分歧,但我們至少取得一個起碼的交集。

沒資格使用健保的人卻用了健保,正表示健保的正當性基礎遭到侵犯,使得政策陷入正當性危機之中。你和我們之間沒有什麼好講的,你的醫療需求是你個人的責任,而我們的也是我們的責任;我看到你因為無法取得醫療而受盡折磨,我可能基於人類的本能掬一把同情的眼淚,我甚至願意伸出援手幫助你,但那也只是基於我個人信念的舉動,我沒有義務,我們也沒有義務。今天你加入了我們的共同體之中,有兩種可能,其一,我們因為某些理由而將你視為我們的一份子了,你有了權利、也有了義務,我們在醫療需求上已經產生了鍵結;其二,操作制度的政府因為某些理由,竟然強迫我們接受你為一份子,強迫我們在醫療需求上產生鍵結。於是我們動搖了,健保政策真的是當初我們用來實現我們共享價值的那個政策嗎?政策的正當性於是跟著動搖。以上都還沒有討論到,誰是有資格、誰是沒資格的人,只是釐清此類爭議的核心所在。

靈肉分離:正當性陷入危機會有什麼問題?

正當性陷入危機,或許不會讓健保明年就破產,就如主管機關所說,這些有爭議人士使用的資源真的很少,健保主要的浪費問題是出在別的地方,健保收支變化尚有許多影響因素,人口結構變遷、經濟停滯、新藥新科技引入等等。但正當性基礎不穩固,卻會使得人們對於政策績效表現的評估降低、對於政策以及政府整體信任度降低,認為這個政策無法真正反應人們的共享價值,亦即政策背離了原初政策制定的理念。如此,當政策面臨到真正的危機,例如當人口高齡化持續進行,到現有照護模式無法彈性因應、財務支出無法負荷的程度時,政策的有些部分需要調整、某些群體的福祉需要犧牲,缺少正當性的政策將難以做出正義、不壓迫的艱難決定。去年二代健保才剛實施兩年,主管機關就急於調降補充保費費率,即是很好的例子:

「台灣邁向高齡社會,新式技術與治療的引進都指向未來勢必擴大的醫療支出,從政府目前的政策只看到短期的、零碎的政策買票,不見長期對於制度規畫的願景,試問來日健保財政再度窘迫,政府是要改口再向民眾拿錢,還是請民眾共體時艱咬牙苦撐?」[7]

正當性危機將使政策難以永續,即使繼續以某種形式存在,也早已非實現原本共享價值的政策了。

開放結局

回到資格問題,講了半天,到底誰有資格使用健保、誰沒資格?到底黃先生回台使用健保就醫該不該受到譴責?「誰是全民?」的答案到底是什麼?這些問題,恐怕就要問施主你自己了還是必須通過更開放、更包容的民主程序來回答了,我們在《是你的、是我的、全民健保?》有提出思考論辯的架構,可供參考。

一個人在某個時空之下具有某個身分,這身分是客觀的,然而授與身分的規則和標準則是政治的。這個問題一方面是社會保險本身的核心定義問題,另方面也反應了在台灣本來就很敏感的國族認同問題,就算國族認同問題可以擱置、讓時間慢慢化解,健保的實作卻是每日的需求、無法擱置。最糟的處理方式之一,或許就是把健保化約成「政治中立」的行政技術問題,用一堆法律條文和行政解釋覆蓋上去,然後不真正處理問題的核心,讓爭議無止境拖延下去,繼續鬆動政策的正當性基礎。

伊卡鲁斯的健保

政策制定者不僅要思考「真實的人生與需求」[8],有時候還要放掉既有的政策設計架構,回歸到政策所欲彰顯的共同價值選擇來思考,不要再糾結全民健保究竟是「保險」(insurance)還是「福利」(welfare),或究竟是「社會健康保險制」(social health insurance)還是「國家稅收制」(state/tax-funded system)了 [9]。這些分類是學術界依據人類社會經驗所歸納出來的分類,有助於我們思考可以應用的政策工具有哪些,但無助於我們釐清誰才有資格成為共同體的成員、回答「誰是全民?」的問題。希臘神話中,逃離高塔的伊卡魯斯因為沉醉於飛翔的喜悅,忘記了不可過於靠近太陽的忠告,最終雙翼被陽光的炙熱融化而墜落;如今我們也打造了離開高塔的工具,且已翱翔於半空中,就看我們是否能夠持續平穩的飛行,不致受阻也不致墜落。



附註
[1] 公醫時代:〈是你的、是我的、全民健保?〉
[2] 公醫時代:〈重新檢視社會保險的共同體邊界─漁業法修正案〉
[3] 公視新聞網 / 醫療:二代健保厚待僑民 民團籲監院調查
。現行停、復保規定請參考行政命令《全民健康保險法施行細則》第37條。
[4] 連帶感長久以來被視為公民資格(citizenship)以及社會保險政策的社會基礎。它反應的是西方社會的演化以及透過數個世代建立起來的一種生活方式,在各個國家也有不同的起源背景。臨摹西歐和北美制度的台灣健保,理論上也帶有這種預設。

[5] 有政治學者認為,民族認同是支撐一個政治共同體成員之間連帶感的必要情感,也是建立正義的政治體制的條件之一。請參考David Miller, On Nationality (1997)

[6] 這是某些政治哲學家所發展出來應用於健康照護的正義原則,他們把人類社會抽象化之後,開始進行類似於公式的推導,最後導出一般人類都會同意的正義原則。若有興趣可以參考John Rawls, A Theory of Justice (1971),跟他的學生Norman Daniels, Just Health: Meeting Health Needs Fairly (2007)

[7] 公醫時代:〈1041018 記者會 公醫時代發言稿〉 於「把健保決定權交回健保主人手中!」大連署記者會。

[8] 呂欣潔在想想論壇:〈你真的知道「照顧」有多累嗎?〉一文末發出誠懇呼籲,相當實在,也是政策制定者特別需要的刺激,整段引用如下:「我衷心希望每一位推動『長期照顧』、倡議『長照保險』的民意代表、政務官,都能放下理論,放下財務表,放下權力利益角力,真正理解『照顧』議題──唯有如此,才能設計出真正協助到身心障礙者、年長者、照顧者及其家庭的永續制度。制度應該是活的,不是死的;制度應該是彈性的,不是硬梆梆的──要做到這樣的制度,就必須轉過身去看見真實的人生與需求──現在,再一次問問自己,你真的知道照顧有多累嗎?你知道,當你/你愛的人需要照顧的時候,你希望獲得的資源是什麼樣子嗎?」

[9] 想想論壇:〈全民健保改革:你還執著於保險/福利之爭嗎?〉
以及菜市場政治學:〈令人霧煞煞的全民健保:是「福利」 還是「保險」? 財源應來自「稅收」 還是「保費」?兩篇文章中對此有更多討論。但這不表示這些分類不重要或沒有意義,做為比較分析的基準或政策工具的選項研討,分類依舊有其功能價值。

※本文同步刊登於民報

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