霍亂在海地:平等議程與熱帶醫學的未來( 陳宗延/編譯)

by - 星期四, 3月 15, 2012



霍亂在海地:平等議程與熱帶醫學的未來
 ◎陳宗延/編
Cholera in Haiti: The Equity Agenda and the Future of Tropical Medicine
 
本文譯自Paul Farmer醫師於今年元月載於《美國熱帶醫學與衛生期刊》的文章,首先概述一段貧窮者觀點的熱帶醫學史,再藉由海地霍亂為例引申討論:舊時代的熱帶醫學(tropical medicine)如何可能在全球健康(global health)的再定義下重出江湖。Farmer醫師特別指出平等的遞送系統(delivery system)在此的關鍵性。

現年52歲的Farmer醫師,身具哈佛大學人類學和醫學雙學位。他每年除了在母校教學、看診,絕大多數時間均奔走於海地,投入醫療與公共衛生志業。由Tracy Kidder撰寫的傳記Mountains Beyond Mountains: The Quest of Dr. Paul Farmer, A Man Who Would Cure the World2005年由天下文化譯為繁中版,書名為《愛無國界:法默醫師的傳奇故事》。
Farmer P & Ivers L, 2012. Cholera in Haiti: The Equity Agenda and the Future of Tropical Medicine, Am J Trop Med Hyg 86(1):7-8

禧年(Centennial)是適於反思歷史的好時機,而歷史恰恰表明過去一百年在熱帶醫學這個異質的場域已完成了多少進步。然而,如果我們從海地窮人的角度看,圖像可能看來不大相同。從那個觀點,「熱帶醫學」這個標題(rubric)──此詞鑄以指涉一批病症──與緯度的關聯較持續的貧困還小。

「白人的墳墓」,赤道的一個令人難過的綽號,便是一個合適的案例:這個詞句在歐洲進入非洲、亞洲和拉丁美洲的冒險浪潮中嶄露頭角。海地因為她的歷史,而非地理座標,而適用這類架構。當拿破崙的妹夫,Charles Leclerc將軍,揚帆為法國收回造反的海地時,他率領著有史以來最大的艦隊以橫渡大西洋。但海地並未被收回。Leclerc的部隊遭遇的不只是一次奴隸起義,還有黃熱病、瘧疾及其他「熱帶」禍害(scourges),正如在其兩個多世紀前協助在這島嶼的北海岸建立第一個歐洲殖民地的哥倫布所遭遇的一樣。(當然,哥倫布大交換(Columbian exchange)的殺傷力主要在其他方向。)

殖民經驗仍是現代熱帶醫學的模版。從殖民(及新殖民)醫學到國際健康還有很長的一段路要走,更何況是所謂「全球健康」──熱帶醫學最新,且最好的重述(iteration)。然而,這是非常值得去理解的一段軌跡。巴拿馬運河是國際衛生的助產士(midwives)之一:成千上萬的工人喪生於黃熱病、瘧疾及其他磨難,導致1902年汎美衛生署(Pan-American Sanitation Bureau)的成立。經過一打左右的「清潔與衛生(sanitation and hygiene)」委員會,1909年開始由John D. Rockefeller及其基金會(它今年也正歡慶百年)贊助,致力根除鉤蟲。在二十世紀之初,大部分的公衛先行者專注於應用經驗教訓和新工具──有效的和無效的──例如疫苗和其他預防性措施(從改善衛生到控制宿主不等),到當時刻不容緩的健康問題上。

熱帶醫學的新境界需要的不只是新的預防措施,還包括新的診斷和治療。二十世紀中葉是一段期望高漲的時期,部分因為發展出有效的抗生素和抗寄蟲藥,與現代微生物學相關。這些新藥和疫苗中有些不亞於「魔術子彈(magic bullets)」,拯救了先前無可挽回的生命。世紀中葉,雅司病(yaws)、小兒痲痺、麻疹、德國麻疹和百日咳的控制運動展示了由這類新工具所製造的信心。伴隨著這些發展的驕傲──或者有些人會說是傲慢──只因為天花在1977年的根除而更加強。

但驕傲和傲慢並不是同一回事。如果醫學是,用Lewis Thomas恰當的話說,「最年輕的科學」,那麼我們該如何應用基礎科學的果實到被忽略的貧困的疾病?

「余豈好辯哉」才指出所有主要影響窮人的疾病皆被──按其定義──忽略?霍亂提供了一個客觀的教訓:在John Snow拔掉寬街(Broad Street)抽水泵的把手後一百五十年,在他懷疑的細菌來源被證實後一個多世紀,抗生素療法發現後六十年,以及一種安全又有效的口服疫苗發展後三十年,霍亂仍是──在世界最窮的人之間──一個頭號傳染病殺手。

這怎麼可能呢?怎麼可能在二十一世紀,一種我們有著充足的預防性和治療性武器庫以茲對抗的禍害,每年繼續打倒成千上萬的人?在有了所有我們所需以從地表上抹除霍亂的所有工具的四十年後,它已孳生茂盛,且在美洲水安全(water-secure)最差的國家像一枚炸彈般爆炸。海地,一個人口千萬的島國,的霍亂疫情是當代史中世界最大:在其第一年,霍亂奪去約6500條生命,並造成五十萬病例。(而這些是官方數據,幾乎肯定是太低了,因為疾病侵襲最早且最重的鄉村地區幾乎沒有報導能力。)

若我們對霍亂,其病理生理學、流行病學、治療與預防知之甚詳,它又如何會在國際對2010年一月地震的人道救援(response)(史上最大之一)期間,成為海地年輕男子的頭號流行病殺手?簡要的答案是,對於不成比例地折磨著窮人的疾病的預期降低了。對公部門供水及清潔系統的長期投資已經停滯或不能跟上需求。安全、有效和負擔得起的口服疫苗是存在,在海地卻仍不可及──及時的診斷和照護往往也是如此。當有些人建議將疫苗整合進救援,公衛官員很快就指出接種疫苗不符成本─效益(彷彿「成本」永矢不變(fixed in stone),而「效益」眾所週知(well understood))。有些人駁斥這個想法為一「試驗(trial)」,彷彿疫苗未曾被測試過。(它事實上曾經在印度、越南、孟加拉、莫三比克和其他地方被測試和證實為有效。)其他人則抹殺在震後疫情的混亂期間接種疫苗的可行性。但是海地最佳的資源,無疑是其在疫情首月被迅速動員以散佈資訊和分配百萬片淨水錠劑的社區保健員(community health workers)的網絡。健全的公部門供水及清潔系統必須被設計和構築,且毫無疑問是對抗霍亂和其他水媒病(waterborne disease)的終極堡壘(bulwark)。然而,它們需要時間以建造,且不被接受作為唯一的緊急救援計畫。

這是二十一世紀全球健康的困境:最後,我們有預防、診斷和照護的工具;我們所缺少的是一個連結到遞送系統的平等計畫。未來的熱帶醫學史學家或許會視這個世紀[1](及這個千禧(millennium))的前十年為全球健康的黃金年代。從天花根除那時的1977年到這個世紀的終結,全球健康甚少成功。但投資於發現和發展的Bill & Melinda Gates基金會的建立,以及投資在遞送的總統防治愛滋病救援計畫(Presidents Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR)和全球愛滋、結核和瘧疾防治基金(Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, GFATM),擘畫了全球健康平等的藍圖。名副其實的遞送科學(delivery science)的發展,應該成為熱帶醫學的主要目標。

不管我們是注視著霍亂、淋巴絲蟲病、瘧疾或任何其他「被忽略的熱帶疾病」,熱帶醫學與衛生──兩項十九世紀的構想──未來的路線圖是一致的:科學發現連結到產品發展以及,最重要地,平等的遞送策略。唯有全面而整合的進路,才能維持和拓展全球健康黃金年代的成就。


[1] 譯註:二十世紀   

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