白袍下的實習人生:在北門大火之後(陳秉暉)

by - 星期四, 11月 01, 2012



記得在開始奇美急診實習之前曾經和同學比較過急診和病房的優缺點,那時覺得在急診雖然可以看到很多各種各式各樣的病人,但卻像是一個淺 淺的碟子,如果沒有力氣或動力繼續追下去,其實很多時候不會知道病人之後發生什麼事情,不會看親眼到疾病從診斷、治療到回家的整個歷程,也就像一個淺碟 般,雖然每種疾病都大致看過,卻也可能都所知有限。

然而真正進入急診後,我才發現更多不一樣的地方,進而開始省思整個醫療體系的荒謬。

急診的病人很多時候就像潮來潮去一般,來的快去得也快,即使是在奇美急診這種人力相對充足的地方,一個八小時的班要分給十幾二十個病人,對我來說其 實也不太夠,一開始頭幾天上急診班的時候,甚至常常會忘記自己接過什麼病人,或者常常把症狀差不多的病人搞混。即便逐漸上手之後就不大再有這些問題,但距 離了解這個病人的生理、心裡和社會的各種面向,實在差了不只十萬八千里遠,很多時候能勉力做到的僅僅只是抓住他生理面向的幾個重要特徵下去治療而已。

這種奇怪的疏離感,在我第一次在急區遇到OHCA(Out of hospital cardiacarrest)病人並在一旁幫忙做胸外心臟按摩時,開始逐漸發酵並蔓延開來。

我現在已經早就不記得太多關於那位病人的資訊,只記得插完管裝好胸外心臟按摩的機器後,在例行的三十分鐘急救時間內,在急區跟著學長處理另外一位病 人的我,不斷聽到照顧那位病人的護理師學姐,報告著愈來愈差的生命跡象和愈用愈後線的急救藥物,我很明白這位在三十分鐘急救時間內氣管內管冒出大量血液的 病人大概是撐不住了,我們在做的不過就好像一種例行公事。

說真的,我一點悲傷的感覺都沒有,我根本完全不認識這位病人更遑論替他感到哀傷,說的露骨但又十分真實的是,當我在幫他做胸外心臟按摩急救時,他對我來說好像真的只是一個肉塊,或者說練習急救用的假人而已。

當胸外心臟按摩的機器運作了三十分鐘後,我們開始和家屬解釋目前的狀況,並關掉機器讓家屬見見病人最後一面。其中一位病人的家屬看到病人後整個就崩 潰的哭了出來,而且十分真實地開始典型的悲傷反應─抗拒與否認,一直和我們說他出事前都還好好的,現在身體還是溫的,希望我們繼續救他,而我們只好例行公 事地繼續和家屬說明目前的狀況,好讓家屬能接受。

現在回想起來,或許那位家屬的表現十分不冷靜,但我完全能理解,也認為這其實是人一種正常的反應,甚至應該說是人都應該多少有這種反應,但我直到現在卻仍然無法同理,也仍然感受不到悲傷。

說真的,相比之下我們那一如例行公事般的反應,雖然冷靜且理性,卻一點都不像是人的真實反應。不如說那一方面是目前醫療工作中對情緒的勞動控制─醫 療工作不只需要醫師免於悲傷保持冷靜繼續處理病情,也需要以這樣的樣貌出現在家屬前讓家屬好接受狀況,所以我們被如此訓練並養成為一位醫師;另一方面則是 目前醫療工作中忙碌的腳步讓醫師不可避免對病人只能有極為有限的認識,手上照顧的病人之多也讓人無法一一與之建立緊密的醫病關係,無法把病人真正當做一個 完整的人,很多時候,甚至不是個人。

而這種疏離感,甚至被北門醫院堪稱史上最慘的暗夜大火燒得更為熾熱。

當天晚上我剛好在奇美急診值大夜班,在為一個和人械鬥急吵著要出去報仇的頭部外傷病人縫頭部傷口,雖然在縫合傷口時已經聽聞北門醫院火災,附近醫院 一個個收滿,將有一部分嗆傷病患送來奇美急診的消息,但無論怎麼有心理準備,當我縫完傷口到急區附近待命時,才發現自己或許從不可能準備好。

外傷男一、外傷男二、外傷女一、外傷女二…,只見一個個被煙燻黑、不知道名字、不知道身分、不知道病史的嗆傷病患被急送進來,沒有太多時間讓我對這 驚心動魄的駭人場面感到震懾、難過或緊張,腦中跑過的只有一次又一次的急救流程而沒有任何感覺,本能似的反應讓我走進急區開始幫忙。

「Ambu Bagging、Endo、NG、Foley、兩管、GAS…」

各種指示開始在混亂的急區中嘈雜起來,我一下子在這床幫忙給氧氣、一下子在那床插氣管內管、一下子這床放鼻胃管、一下子在那床插尿管,一邊忙著手上的 Procedure,耳朵還一邊聽著還有什麼病人即將要送來。

有那麼一瞬間,我認真看著每個被煙燻黑的臉龐,有的失去意識沒有醒來、有的張大空洞而恐懼雙眼無法理解發生什麼事情,而我手上的病人正因鼻胃管反覆 插不進去,十分痛苦地蠕動著身子、扭曲著臉,但當下我仍然沒有太多感覺,腦中只想著要如何克服遇到的問題,要不要從嘴巴放口胃管、要不要換更硬更大的管 子,想著如何趕快把該做的 Procedure做完,過關讓病人上去燒燙傷加護病房。

突然病人又再次抗拒著蠕動了身體,我發現他扭曲的臉其實十分地熟悉。

還記得那次是在病房值班,一如往常我被護理站叫去做各種 Procedure、做各種雜事。其中令人印象深刻的一次是替一位病人放鼻胃管,好讓腸胃道排氣減壓,由於病人很有力量又十分抗拒,我就一邊請家屬幫忙固 定病人的頭部並抓住病人的手腳,一邊自己用身體壓住病人並迅速把鼻胃管插進去,好減少病人受苦的時間。然而在即將完成時,病人的女兒看著父親痛苦而扭曲的 表情就突然崩潰地大哭。

當下我其實有點被這樣的反應嚇到,對於值班的我來說,這個病人真的不過是眾多 Procedure中比較困難的一個,值班時負責的病床和待處理的事情之多,讓我既不十分清楚病人完整的病情,更遑論他的心理和社會層面,以至於我完全無 法理解如此強烈的情緒從何而來。我只能好言相慰讓病人的女兒多少平復一點情緒,然後頭也不回地朝著下一位病人前去。

現在,雖然我仍然無法替那位OHCA的病人感覺悲傷,無法對從北門醫院送來的五位嗆傷病人感覺悲傷,也無法與那位病人的女兒同悲,但卻開始多少為自己的「感覺不到悲傷」感到悲傷。

在一陣忙亂中,混亂的急區漸漸平息下來,一床床身上插滿管路的病人等著上去燒燙傷加護病房,我回頭看著被轟炸一晚的急區,不知道這瘋狂的一晚自己做的是否真的有幫助到病人,不知道實習到現在所做的,與當初進入醫學系時所想像的那種醫治病患的情境究竟有多麼的遙遠。


在醫學中心我們每天與這麼多素昧平生的病人相遇,他們像是被從根拔起般丟入這宛如迷宮的碩大白色巨塔中,無法對他們的生理、心理和社會 擁有較為完整認識的我們,很多時候能做的只有抓住他們生理面向的幾個重點用藥物、用手術治療。脫去脈絡讓我們無從完整的認識病人,也就遑論完整的認識病人 的問題與需求所在,而僅只能膚淺地看到疾病的表徵進行治療,然後很多時候病人的問題與需求未必能真正被解決,讓他們來了又去、去了又來,而我們卻始終無法 抓到其中的癥結所在。

拖著沉重的步伐我步出急區,天已經亮了,我開始處理先前留在急診的病人。我再次對那個吵著要出去報仇的頭部外傷病人再三叮囑回去要注意的事項,有頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡等意識變化的狀況要記得回來,傷口要小心不要碰水要按時換藥…。

然後,一反常態,我輕輕叮囑了一句。

「有什麼事情好好講不要再打架受傷了,好不好?」

素昧平生,我也不知道他是不是真的會聽進去,望著他走出急診的背影,我真心希望經過一夜的冷靜,他不會馬上跑出去報仇然後弄得自己滿身是傷,或是弄得別人滿身是傷。

我真心希望。







白袍下的實習人生:在北門大火之後─後記

在北門大火那夜之後,強烈的疏離感讓我開始認真重新回想從見習到實習現在所照顧過的病人,才發現不只侷限於急診,自己過去一直以來對於 病人的印象,多只剩下零碎的生理或病理片段─幾個專有名詞、幾個疾病名稱,即便幾位比較有緣份、令我印象深刻、有特別追蹤注意的病患,我對他們在醫院外的 一切也仍然一無所知,回想起來我甚至從未和他們聊天,從未主動想關心他們在這白色巨塔外的一切。

這令我感到恐懼,究竟在我眼中,我過去所醫治、所照顧的究竟是器官、是人體、是病人或是一個個真實的人呢?

回想我大三的時候,一起去太平洋偏遠小島做訪調的兩位朋友,分別因為碰到毒藤和過於疲憊,得了接觸性皮膚炎和帶狀皰疹,我翻查著之前上課的資料評估 他們的狀況並做出診斷;我大四的時候,工作壓力大又嗜喝咖啡的母親反覆上腹絞痛,才剛學過一點腸胃科知識的我診斷是胃食道逆流,幫她去藥房拿藥並持續對她 做衛教;我大五的時候,高中同學在當兵前的體檢發現有輕微貧血,有地中海型貧血家族病史的他,焦慮地拿著驗血報告給我看、問我意見,因為他論及婚嫁的女友 也有地中海型貧血。

突然我發現,在我的記憶中,這些我曾經以我淺薄的醫學知識幫助過的親朋好友,和我在醫院裡遇到的病人最大的差異就是,他們完完全全就是以一位真實的、活生生的人存留在我的記憶中,沒有絲毫的疏離感。

我想起一句在所有醫學生、所有醫師生涯中,都會不斷反覆出現的字眼:

「視病猶親」

我開始體悟,「視病猶親」這個字眼並不只是單方面地要求醫師要真心的對病人好,其中更深的涵義在於,只有「視病猶親」,只有醫師與病人之間存在著緊 密的關係,只有我們真正在醫治一個個真實的人,而非病人,更遑論人體或器官,我們才會發自內心主動地想要醫治、照顧、關心病人,並從中得到真實的回饋,也才不再感覺到一絲一毫的疏離。

但是,「視病猶親」這個理想,在現今的醫療體系下,是有可能的嗎?

在這個醫療高度分工與專科化、醫學中心林立而基層醫療殘破不堪的現在,大量病人被從根拔起丟入這宛如迷宮的碩大白色巨塔中,由高度分工與專科化的醫 療團隊照顧,有心臟專科、胸腔專科、腸胃專科、內分泌專科、神經專科等各種專科/次專科醫師負責人體各個系統,有主治醫師、住院醫師和實習醫師,分別負責 從主要醫療決策、日常照顧病人到寫病歷、換藥等最枝微末節的雜事。

每個進入醫學中心的病人像是先被依照人體系統切割過一次,然後再依照臨床工作上勞心與勞力的分隔再切割過一次,如果醫師沒有時間、沒有精力去把這一 切重新拾起並拼湊起來,那麼在他眼中所見就不再是位完整的病人,而是幾種疾病、幾個器官或者幾個零碎的生理或病理片段,那就更遑論把病人重新放回他所處的 脈絡中,成為一位真實的人了,而這離「視病猶親」可不只十萬八千里遠。




關鍵字:

疏離(Estrangement)、異化(Alienation)、職業倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)、去人化(Depersonalization)、情緒耗竭(Emotional Exhaustion)、個人成就感降低(Reduced Personal Accomplishment)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskill)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、基層醫療(Primary Medical Care)、社區醫學(Community Medicine)







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1 意見

  1. 在基層執業或小醫院看門診,老病人可能沒有兒女在身旁,病人就視醫猶親,你也會視病猶親。關係的建立需要時間哪!

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