「視病猶親」再思考(陳柏勳)

by - 星期二, 11月 06, 2012

攝影:金寧煊



自民國九零年代以後,台灣醫學教育掀起一股倫理與人文教育的浪潮,更於SARS以降愈加興盛,那時「視病猶親」即是最常出現的口號之一。曾幾何時,相同的口號在今日醫學教育現場已成了cliché(陳腔濫調),成為民眾與媒體對醫事人員的緊箍咒,近日在網路刊物《公醫時代》亦有文章對「視病猶親」在高度分工與專科化、醫療財團化的現今社會,提出可否再次實踐理想的可行性。[1]



在回答「視病猶親」的理念被實踐的可行性之前,筆者以為須對「視病猶親」成為理念的形成脈絡有所認識和釐清,才能繼續討論 是否能再次被實踐,抑或是有所調整。回顧此口號被論述的背景,不外乎中國傳統醫師應有的風範,以及醫學人文教育前輩(黃崑巖教授、賴其萬教授等)所提及的 美國醫學教育與日據時期的典範醫師,因此,本文將以古代中國醫療文化、以及近代美國醫療背景、日據台灣醫療背景,嘗試將「視病猶親」放回當時的脈絡中思 考,並從中提出新的想法。



在傳統中國醫學的脈絡中提到「視病猶親」四個字,首先印入腦海的便是唐代孫思邈〈大醫精誠〉中的這段文字「若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想」。[2]孫思邈是唐代有名的醫師兼道士,其醫學融入唐朝當時的佛道儒思想,〈大醫精誠〉即是在這樣學術思想中所孕育出的醫學倫理專文。從強調平等、如親的字面論述裡,我們不難想像當時的醫療市場中存在許多勢利、投機、阿諛的不肖醫師。



然而,造成這樣情況的背景,是由於中國古代對醫師沒有強制的認可機制,縱使在唐代已有官方的太醫署與培訓制度,[3]但影響的範圍也只在京畿附近,對擁有廣袤幅員的帝國來說,民間的走方郎中才是醫療市場的主要提供者。中研院史語所的祝平一在〈藥醫不死病,佛度有緣人:明、清的醫療市場、醫學知識與醫病關係〉[4]一 文中,也指出這種情況到了明清時期依然存在,認為明、清病家面對的不是專業的宰制,他們面對的是一個多元開放的醫療市場。相對的,醫生未掌握絕對的主導 權。因此,醫生說服病家的社會技巧成為醫病互動的重要關鍵。雖然在此筆者並無否定或質疑孫思邈與其他大醫提出「視病猶親」的價值,但由於古代中國的病家無 判斷醫者的能力,只得仰賴口碑來選擇醫生,而醫德在這市場中便有著廣告般的作用。



醫學人文教育前輩們在早些年的時候,常提及美國醫學教育中的床邊關懷與「視病猶親」的行為,其中又以威廉.奧斯勒醫師﹝William Osler, 1849-1919﹞為最常被提及的典範,[5]為了能瞭解床邊關懷與「視病猶親」的行為,讓我們回到奧斯勒醫師當時的近代美國醫療背景。美國醫療史學者Edward Shorter(中譯名:愛德華‧肖特)在《Doctors and Their Patients:A Social History》將美國的醫療發展分為三個時代:傳統、現代、後現代。[6]傳統時期醫療是從1750到1850,其醫師的特色是沒有統一系統性的診斷與治療,病患視醫師為擁有較高品質的藥物提供者;現代時期醫療是從1860到1950,由於診斷技術的進步和工具的興起,醫師漸漸掌握專業技術與知識,因而社會地位隨之提升,病患開始視醫師為真理和知識的代言人,然而那時的治療方式仍未革新,依舊停留在傳統藥物和手術的使用上;最後,後現代時期醫療是從1960到今日,治療方式因為生物化學的興盛與化學製藥的興起,許多特效藥出現、手術的併發症下降,美國的醫療急速地蓬勃發展,獲得空前的榮景。



另一方面,醫師與病人的距離卻是越來越遠,在傳統與現代時期的醫師,因為治療方式的不足,無法確定病患在接受治療後的病況為何,加上當時法國的床邊醫學(bedside medicine) 概念傳入,守在病患床榻前觀察是非常普遍的。到了後現代時期的醫師,由於從生物化學的知識中確信了用藥後疾病的發展會如何,加上二十世紀初德國的實驗醫學 制度興盛,觀察疾病的場域不再是病榻旁而是大學的實驗室,也因此,醫病之間的距離越來越遠。回到威廉.奧斯勒醫師身上,他生存的年代正屬於美國醫療傳統與 現代交接的時期,床邊關懷與「視病猶親」的行為並不是他所獨有的善行,而是在治療方式不足的年代所產生的醫療型態及文化。



許多醫學人文的課程中為求本土性的教材,常常提及日據時期的醫師作為典範,賴和、杜聰明、蔣渭水等都是醫學生所熟知的人物,「視病猶親」的行為亦是醫學人文教育前輩所稱頌的。我們不否認他們的確有「視病猶親」的義行,但這也是有其社會背景。中研院台史所的劉士永於2011年維也納大學舉辦的The Conception of the Human Being in Medicine 會議[7]中提到:「日 據以來,由於醫院與鄰舍的距離越來越遠,醫師與病患間的連結和理解模式也不一樣,醫師從傳統充滿互動的家長角色,變成合格的醫療服務提供者,病患也失去了 原本與醫師的社會連結,而變得更加崇信醫療儀器。醫病關係在現今的醫療機械化的潮流下,互動的基礎已轉向消費主義及權利的履行與否。在某些情況下,醫病彼 此已失去原本相互為人而有的互動,他們可能是鄰居的角色,爭執可利用醫病共有的社會連結來解決,然而在現今社會,我們只是醫療機器中有功能或是功能待修的 一小塊零件」。[8]

       

        換言之,日據到早期台灣的社會,醫師多是以現在所說的診所型式在提供服務,或是在受完醫學訓練後直接回到家鄉開業服務,視病根本不用猶親,因為病患就是親友和社區鄰居,那時的醫病距離是非常緊密的。可越接近現今社會,機構化、財團化的醫療趨勢,醫院、醫學中心成為大多數醫師的職業場所,醫病關係脫離了親屬社群的結構,進而變成純然消費主義下供需雙方的關係。因此,賴和、杜聰明、蔣渭水等之所以能視病猶親,除了本身的高尚道德情操,社會結構也是成就義行的條件。



        當我們重新省視、重新 思考「視病猶親」所處的時代背景與含義時,不難發現早期醫學人文教育的推動者忽略這個概念曾代表著廣告宣傳的目的、透露著治病資源不足的無奈、以及需與社 會結構配合的特性。究竟在現今的醫病困局中,「視病猶親」是否有再被實踐的可能?筆者以為須調整適用的範圍及程度。



從範圍來說,要短期改變機構化、財團化的趨勢是不可能的,但上個月筆者參加台大公衛學院舉辦的「偏鄉醫療資源與疾病」演講[9]中,徐超斌醫師(台東縣達仁鄉衛生所醫師)提到的偏鄉醫療環境與社會結構,很類似劉士永所描述的台灣早期醫療社會概況,將「視病猶親」的理念從偏鄉地區的醫療做起,應該是阻力最小也是最合適的方式。從程度而言,林啟禎醫師提出「視病如朋」的概念,[10]即隱含著「視病猶親」這頂高帽易讓醫事人員喘不過氣,而在筆者將古代中國、近代美國與日據台灣的「視病猶親」脈絡化討論之後,認為與其恪守這個高標準的口號,不如回歸「同理心」[11]的實踐更為可行。








[1] 陳秉暉,〈白袍下的實習人生:在北門大火之後〉《公醫時代》, 2012.11.01,http://pubmedtw.blogspot.tw/2012/11/blog-post.html

[2] 孫思邈,〈大醫精誠〉《備急千金要方》,唐朝。

[3] 甄志亞,《中國醫學史》(臺北:知音出版社,1994)

[4]  祝平一,〈藥醫不死病,佛度有緣人:明、清的醫療市場、醫學知識與醫病關係〉,《中央研究院近代史研究所集刊》,第68 期(2010.6),頁1-50。

[5] 威廉.奧斯勒著,鄧伯宸譯,《生活之道》(台北:立緒,2006)。

[6] Edward Shorter, Doctors and Their Patients:A Social History, Transaction Publishers (January 1, 1991)

[7] 會議全名為The Conception of the Human Being in Medicine:Exploring Boundaries between Traditional Chinese and Western Medicine.2011.09.05-07.

[8] 劉士永, Losing human being: Changing foci in medical care in the past century Taiwan, 2011.09.07,尚未出版,此段為筆者翻譯其會議論文摘要。

[9] 舉辦於2012.‎10.20. 14:00台大公共衛生大樓215教室

[10] 林啟禎,《醫德不是是非題》(台南,成大醫院社工部,2006)

[11] 可參見Arthur Kleinman的相關論著。

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