健康市場化與社會醫學的抵抗(廖偉翔)

by - 星期日, 12月 02, 2012


公醫時代讀書會紀要(二):Howard Waitzkin《Medicine and Public Health at the End of Empire》第3-4章


「當前的資本主義危機不在於資源稀少,而是過度生產。」-Ernest Mandel


我們曾經一度以為,隨著時代的進步、科技的進展,人們可以過更好的生活。但時至今日,貧富差距的擴大,醫療保健的支出節節上升卻成了全世界共同面對的困境。其中究竟發生了什麼問題?Waitzkin在書中的三、四章似乎給了我們某些線索。


健康照護體系的發展,其實是在資本主義運作的邏輯之下的產物;推展醫學科技進步的動力,其實是資本家的獲利。如同馬克思所言,當一項新產品進入市場之際,公 司享受了高的獲利率;然而當市場飽和了,獲利率就隨之下降。資本家於是發展出以下策略:試圖提高勞工生產力、使生產線多樣化、以及透過海外出口找尋新的市 場。產品「使用年限」的到來,其實是為了要讓新產品可以汰換舊產品;國內的產品汰換了,就輪到海外產品汰換。透過這層層相連的策略,資本家得以維持高而不 墜的獲利率。當前相當普遍的CCU(coronary care unit,心臟加護病房)正是前述邏輯的展現。


CCU 的原理是隨時監測病人的心臟狀況,一旦心律不整發生時可以給予及時治療。這當中的假說在於,CCU可以減少心臟病發的共病率和死亡率;追溯至1960年 代,在醫學上尚未實證有效的情況下,CCU就被大幅推廣設立。企業(例:Warner-Lambert Pharmaceutical Company, Hewlett-Packard Company)在CCU的研究、發展、推廣和生產上都扮演了舉足輕重的角色。透過慈善基金會的設立,和學界的合作,以及影響國家健康政策等各個面 向,CCU終於成為一種「共識」,連社區等級的醫院也設立了CCU-卻從來沒有人對於這樣昂貴的設備、未經證實的準則提出質疑。這更只是全球資本主義系統 在醫學領域的例子之一。


面對鋪天蓋地而來的資本主義浪潮,諸如智利和古巴等實行(或曾實行)社會主義的國家,也曾以各自 的方式抵抗。智利和古巴在前社會主義時期,醫療的私人執業盛行,社會主義政府執政後(智利的Allende、古巴的Castro),兩者的因應模式皆是以委員會的方式,把醫療決策的權力逐級下放,使人民得以主動參與健康相關事務的維護,同時兼達到社區營造的目標。然而兩者的差異在於Allende上台後並 未掌握立法權、司法權和軍權,因此要推動廣泛的社會改革時,遭受強大的阻力,最終以政變的失敗收場。相對的,古巴在Castro革命後,一口氣掌握所有的 國家權力,更收編地方的游擊隊成為社區營造的單位。前社會主義時期的古巴醫師,亦是屬於中上階級的人士,Castro並未強迫他們轉型為公共服務,而是使 公共的醫療服務與私人醫療服務並行。隨著時間前進,私人服務也逐漸式微、先前的醫師紛紛出走,曾造成一段時期的斷層。但新一批的醫學生補上了這個缺口,在就學學費全免、必須宣誓為公共服務的前提下,醫學生多是農民或勞工階級的子弟,相對於先前的中上階級醫師,他們更願意為公共化的醫療體系提供服務。發展至今,古巴的公共衛生和人均壽命,已達到與「先進國家」不相上下的水準。


觀照台灣的處境,整體政經環境和歷史發展的脈絡,或許和南美洲差異甚大,但面臨的全球資本主義帝國的壓迫,卻是相同的。例如醫療支出節節上升、長照需求不足 等問題,政府的回應卻是「引進國際醫療觀光」、「發展醫療產業」、「長照產業化」等市場導向的措施,對於第一線醫事人員勞動條件的改革、保險制度的實質改 革等根本問題仍是模糊以對。借鏡古巴和智利,上至社會條件的改善、下至醫療人員的團結,都是相當重要的。社區委員會式的國家權力下放,或許可以是參考,但 這需要長時間的耕耘、透過一次次的選舉才可能達成;以每天接觸的醫療場域觀之,我們必須試圖在各個層級(社區、診所、地區醫院、醫學中心)的醫療院所建立 醫療專業社群的反省能力,方能在思考醫療問題的時候把社會因子當成致病原因之一,健康識能也才可能透過醫界內部民主化的過程向外傳播。


最後,Waitzkin指出,現代的「帝國」和過去的型式已經不同。改頭換面後的帝國主義正是以柴契爾(Margaret Thatcher)和雷根(Ronald Reagan)政權所提出的一系列政策和華盛頓共識(Washington Consensus)作為代表,透過鼓勵私有化、鼓勵跨國企業等政策,「新自由主義」(neoliberalism)於是成為現代帝國的基礎。下次讀書 會,我們將一起閱讀書中的五到七章,針對新自由主義、國際貿易和總體經濟政策對於健康和公共衛生的關係作更深入的探討。

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