初探政院版《醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案》(金寧煊)

by - 星期五, 2月 15, 2013



※前言

會有《醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案》(下稱《醫糾法》)的出現,明白地說,是為了避免《醫療法》第八十二條之一修正通過,限縮醫方之不法性在「故意或重大過失」使病方難以勝訴,在訴訟前平衡權益之包裹式立法。《醫糾法》和《醫療法》第八十二條之一修正案必須一齊通過,是朝野本會期(至115日)的共識。因此,《醫糾法》之基本精神著重於使病方早日獲得真相、應予補償者迅速得到補償、修補醫病關係,且使雙方免於訟累。

臺灣現行醫療糾紛處遇模式,輕者由病方自身與醫方協商,極端者訴諸暴力、媒體有之。超過四成的民眾會找民意代表出面,也有少數民眾會尋求自力救濟方式。統計四年臺灣主要的5家報紙(中國時報、聯合報、民生報、蘋果日報、中時晚報與聯合晚報),共409則醫療糾紛新聞,抬棺抗議新聞就有102則。[1]及至今日,醫界與病方代表仍在光譜兩端各執一詞,難有交集。又司法途徑不受病方信任、被醫界視為畏途,此處應有公正第三方介入之必要;英國之公醫制度近似於我國全民健保體系,可供參考,以下僅就與《醫糾法》相關者介紹。

※英國公醫制度如何處理醫糾?

英國公醫訴訟管理局(NHSLANational Health System Litigation Authority)依1990年公醫制度與社會照護法案(National Health Service and Community Care Act 1990)第21節所設置的各種方案,工作包含:為非臨床責任設立了風險管理的標準、提供公醫制度有關人權判例的資訊服務、對基層醫護從業人員和當地基層醫護基金會所作之決議提出質疑等等。風險管理部分,共囊括五個項目:管理(Governance)、適任的員工(Competent & Capable Workforce)、安全的環境(Safe Environment)、臨床照護(Clinical Care)、從經驗中學習(Learning from Experience);以投訴的發生原因作為判斷基準而對相關機構進行處罰。此外,還會持續對當事醫療機構進行監督及培訓,直到他們達到風險管理的標準為止,以達到預防損害功能。財務部分,有「基金會之臨床過失方案」(Clinical Negligence Scheme for Trusts, CNST)、「第三人責任方案」(Liabilities to Third Parties Scheme, LTPS)、財產損失方案(Property Expenses Scheme, PES)等等,保障範圍為會員在參加方案期間對第三人因病情診斷、照護或治療所造成之侵權責任,與因此而生的個人傷害或損失。實務上多鼓勵會員向病患解釋並道歉,盡可能避免正式訴訟。採使用者付費,一言以蔽之就是醫事人員的執業保險。

因公醫制度底下,醫方與病方之間的角色除「醫病關係」外,尚有「官民關係」色彩,故三級制之行政調查在英國醫療糾紛裡佔有舉足輕重地位(圖一)。若病方不服,仍可循制度外之專業護民官(Ombudsman)或司法訴訟爭取權益。


圖一

當地解決方案重效率,48小時內即須作出口頭說明或書面報告;20個工作天內出具地方衛生主管署名的正式書面報告,清楚說明該申訴案件,並列出日後若遭遇相類情形所會採取的措施;調查後若發現醫護人員有過失,則包含醫護人員的道歉函。在獨立審理階段,會議召集人(Convenor)可依其情節決定受理或駁回。護民官審理為公醫制度申訴程序的最後階段,所以申訴者並無權力直接對其提出質疑,而需向國會議員陳情(護民官直接對國會負責),只有極特殊的情況之下,護民官的審理結果才會被高等法院再次審理[2][3]

英國公醫制度下的許多設計,臺灣皆有類似者。風險管理部分有醫院評鑑,惟醫院評鑑第一並不普及於各式醫療機構、第二球員兼裁判為人詬病已久。護民官部分有監察院,惟第一專業性不足、第二無論糾正糾舉成效皆有限;消費者保護官制度存在多年,似可供借鏡。財務部分,無官方興辦之醫事人員執業保險,醫事人員轉向商業保險者大有人在。準此,在孕育出真正成熟的醫療糾紛處遇制度之前,應以「權宜之計」眼光看待《醫糾法》;有如衛署擬在納入勞基法前推動的勞雇定型化契約。

※回歸《醫糾法》,院內溝通待努力、院外調解應採調解前置

依《醫糾法》體系,醫療糾紛處遇的順序為:第一時間院內溝通說明院外調解補償或司法訴訟。第一時間院內溝通說明立意良好,無非是希望醫方拿出誠意,在一件不幸的意外演變成糾紛之前,和氣相處。溝通說明人員須經訓練或須為專業人員(第四條);如病方要求則盡速提供病歷、檢查報告等相關資料(第五條);溝通內容不採為訴訟基礎係為鼓勵醫方勇於承認錯誤(第六條),立意皆值嘉許。在教學醫院、區域醫院類似辦法行之有年,惜病方多認為醫方草率處理,成效有限,亟待改善;在地區醫院、基層診所,則需克服人力、物力限制,才能真正落實院內調解。

若院內溝通說明未形成共識,病方可訴諸院外調解。社會學文獻指出,臺灣病患及家屬提起訴訟的動機多非制裁醫事人員,而是作為最後手段,逼使醫方拿出誠意進行協調[4]。因此,審慎處理調解,或許效益將大過花費心力爭吵刑事責任如何合理化。現行制度有依醫療法第99條,由地方主管機關置醫事審議委員會受理調處事項。可惜或因地方人力、經費及缺乏醫療補償誘因等,在20022011年間,通常僅約六成接受調處,平均三至四成調處成功。[5]《醫糾法》設計直轄市、縣(市)主管機關應設醫療糾紛爭議調解會(第八條),並規定應由具有醫學、法律或其他專業知識及素孚信望之公正人士組成,並得結合心理輔導、社工、志工等人員成立促進調解小組(第九條)。在民事採「調解前置主義」,將調解作為人民提起訴訟程序的前提要件,病方若未先行調解逕提告訴或自訴,法院可予以駁回(第十條);在刑事則改採「強制調解」,病方仍得任意開啟刑事程序(第十一條),使得調解開始之時,檢察官或法院已介入當事人之間的紛爭,增加雙方的對立,亦浪費司法資源。在非告訴乃論案件,縱使調解成立,刑事訴訟程序仍繼續進行,刑責陰影仍在。[6]《醫糾法》也僅在本條草案說明處略為提及「檢察官或法院宜採取最為和緩之處置,期能平衡當事人權益及司法正義」,不免有罔顧現實之嫌。

法務部曾一度反對強制調解,因其認為刑事程序係確認當事人是否侵害法益、刑罰權有無及其範圍,屬於法官保留事項,非調解或調處所能處理。但考量刑事訴訟作為醫療糾紛處遇模式之效率不彰,以強制調解作為減少特定類型訴訟案件之手段,此處刑事、民事並無差別。法務部又認為,在刑事實施強制調解將剝奪病方訴訟權。惟《醫糾法》僅強制醫方不得無故缺席(第十四條);病人仍得於調解程序中,或表示不同意結果、或拒絕到場,以終結調解程序(第十五條),進而提起訴訟,對於人民訴訟權並無妨礙。[7]釋字507號亦指出,法律為防止濫行興訟致妨害他人自由,或為避免虛耗國家有限之司法資源,對於告訴或自訴自可為合乎比例原則之限制。筆者進一步認為,無論民刑事皆須貫徹「調解前置主義」,方能改善現況。[6]

醫界有謂在補償的誘因下,有將原先「濫訴」的情形轉為「濫調解」之虞,同樣使醫方疲於奔命。筆者認為雖「濫調解」所帶給醫方的壓力定較「濫訴」減輕許多,但《醫糾法》缺乏分級的程序,使其難以置入如前述會議召集人(Convenor)守門員作為把關角色,不僅將使醫方暈頭轉向,地方的調解資源恐怕也難以負荷。

※《醫糾法》體系的再建構,落實審議會的審議功能

在現有條件缺乏的窘境下,如欲強行推動《醫糾法》作為救急方針,只好從體系的再建構酌予修改。筆者提出建議如圖二:


圖二

主要的差異在於將調解和補償確實分開,讓審議會(設於《醫糾法》第二十九條)之審議除形式審查(第三十一條)之外,具有實質的審查功能。因第一步「院內溝通」以及第二步「院外調解」皆搭現行制度之便車,無法有守門員的把關效果。在補償金額的誘因之下,此「溝通」和「調解」能有多少成效,頗令人懷疑。有立委版本草案特別提到,在其調解醫糾爭議時,如審認該事件得依本法所定申請醫療事故補償,「應」或「得」告知當事人依規定申請補償[8] [9];似乎是在條文裡增加調解委員會有決定該醫糾案件能否進入審議會審議之權限。惟須確認此處「如審認該事件得依本法所定」,調解委員會所為之審認應侷限在形式審查(政院版《醫糾法》第三十一條,但立委版本有更完整者),以免與審議會權限重疊、曖昧不明。

惜政院版並無此設計,故決定補償發放與否的審議會更形重要,需有蒐集相關病歷、報告之權,以醫事人員之「臨床裁量權」作為核心,依「因果關係」與「可避免性」作應否給予補償之審議。《醫糾法》規定不夠明確[10];參考世界各國採無過失補償制度者有三:美國維吉尼亞州於1987年實施之「傷害補償制度」、瑞典於1975年實施之「病人賠償保險制度」以及紐西蘭2005年之「意外補償制度」。瑞典制及紐西蘭制皆嚴格認定因果關係及可避免性;美國維吉尼亞州制雖無須舉證因果關係,但其他「理賠」要件嚴格,總計以上三制實施結果,案件均稀少。[5][11]《醫糾法》正式上路後,審議基準從寬或從嚴,可能還有待相關實務的累積與更多充分討論。

有論者謂《醫糾法》下審議會之「審議」應仿效德國「醫鑑制度」之「鑑定」。德國與我國條件不同者在於,首先,德制重在解決糾紛、減少司法訴訟量,而非聚焦在應否給予補償。若拿《醫糾法》所欲複製的、原先在醫療糾紛訴訟中備受爭議的「醫審會」來對比德國「醫鑑制度」:其一,德制採公開審理,非如我制初期懼於關說勢力、黑白二道而採秘密審判;其二,德制所處理者含括「涉案」醫事人員之主觀要件及客觀要件,頗有模擬司法的味道,非如我制僅及於客觀要件而在法庭上僅供法官參考,又時有醫審會與法官用語不同、溝通不良而有誘導詰問之嫌[12][13]。筆者認為新制「審議會」應在前述「臨床裁量權」、「因果關係」、「可避免性」以及程序正義上多下工夫,而非為圖方便重操舊制「醫審會」,徒然複製缺陷。

此外,審議會的功能尚應包含補償金額之酌定與代位提出訴訟。每件醫糾應按其情節、事發當時狀況給予相對應之補償數額,否則將在坊間建立「價碼表」,如斷條腿100萬、終身癱瘓1000萬等,有誤導民眾甚至違背倫理之嫌。酌定之時,應設補償基金管理之代表至少一人,使補償發放切合財源的實際狀況。「代位提出訴訟」一詞見於立委版本草案,政院版無此用字,但還是有規定中央主管機關在病方領得補償後,仍進行非告訴乃論且非自訴或告訴之刑事訴訟,經法院判決認定應由醫事人員負責者,於視為損害賠償金額之範圍內,向醫方請求返還(第三十三條)。因為在此類案件中,補償與訴訟得併行,病方終局所取得的金額是補償與損害賠償中較高者,既然醫方有責任支付損害賠償金,此一部分就不應由補償金分擔,自屬當然。

※補償與訴訟之間的關係

關於補償與訴訟之間主要爭議在第三十二條,對於有具體事實證明依第三十一條規定不應補償者及同一醫療事故於補償後,提起民事訴訟或刑事案件之自訴或告訴者,中央主管機關應命受領人返還補償金。報載有論者謂此規定即使病方在取得補償後不得提出訴訟,係剝奪病方訴訟權之舉,顯然荒唐[14]。病方仍得提出訴訟,只是已受領之補償金須返還爾。因為病方一旦循司法途徑,表明不信任或不滿意《醫糾法》建構之調解、補償程序;若不返還補償金,顯然就同一案件事實重複獲利,當不可取。

※財源爭議

初討論草案時,有重大爭執者尚有補償金之財源問題。《醫糾法》規定在第二十六條,「一、醫療機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金。二、政府預算撥充。三、捐贈收入。四、基金孳息收入。五、其他收入。」此五款財源中,僅政府預算撥充在第二十七條第五項訂有上限百分之三十。有立委版本草案規定七款財源如下:「一、政府預算撥充。二、公益彩券盈餘、菸品健康福利捐。三、捐贈收入。四、基金孳息收入。五、代位追償之所得。六、醫療機構繳付之費用。七、其他收入。」並特別規定醫療機構繳付之費用不得少於百分之七十。

有關比例問題,需回歸補償的定位去探討,究竟是如英國醫事人員之「執業保險」,還是病方就醫時之「醫害保險」?首先,《醫糾法》強制醫療機構及醫事人員繳納,甚至採健保給付之預先扣繳,並無英國「使用者付費」之自由選擇餘地;且與調解、審議、訴訟相同,皆屬醫療糾紛爭議處理之環節,又有著重因果關係、醫事人員是否應負責等,故可認「醫害保險」色彩較濃。既然近似「醫害保險」,所負者係民眾就醫所產生的醫療風險,理應由醫病雙方共同分擔。筆者認為應由政府代表全民,也就是病方,與醫療機構代表醫方,各分擔除其餘各款收入外的百分之五十。

另外,許多版本皆規定健保撥出款項給付補償金(前述立委版本草案第二款亦為健保財源)。惟全民健康保險法自民國八零年代實施以降,財源不足者屢見不鮮,歷次修改重點均在擴大費基。《醫糾法》補償要仰賴此一不健全制度供養,不免令人擔心。而當今多數醫療機構缺乏工會組織,若課予醫療機構繳納補償金之責,難免資方會將費用轉嫁於勞方的實質所得上,亦應注意。

※結語

《醫糾法》雖已盡量「弭平爭議、減少訴訟」,但並未具備如英國行政檢查機制的預防損害功能,亦有諸多問題尚待克服,故仍宜視作完善醫療糾紛處遇制度誕生前的試金石,有待各界綜觀全局,一齊努力,創造醫病雙贏。


※注釋:
1. 參考「醫病形象的媒體建構醫療糾紛抬棺抗議新聞分析(邱玉嬋,2007)。」
2. 參考NHS網站http://www.nhs.uk/
3. 參考「我國醫療糾紛調查與鑑定制度之比較研究(葛謹等,2011)。」
4. 參考「『告』與『不告』之間──臺灣醫療糾紛病患及其家屬之行動分析(林東龍等,2009)。」
5. 參考「醫療糾紛處理及醫療事故補償之現況、問題與對策暨改善作法之專案報告(邱文達,2012)。」
6. 參考「醫療糾紛調解制度之立法爭議(陳聰富,2013)。」
7. 參考「醫療糾紛處理的當前爭議(陳聰富,2012)。」
8. 參考林世嘉委員版本第十七條第一項:「調解委員調解醫療糾紛爭議事件時,如審認該事件得依本法所定申請醫療事故補償,應以醫療事故補償通知書告知當事人依規定申請補償。」
9. 參考劉建國委員版本第十六條:「調解委員調解醫療糾紛爭議事件時,如審認該事件得依本法所定申請醫療事故補償,得告知當事人依規定申請補償。」
10. 類似文字見於第三十一條第二款,「屬於病人原有疾病之病程進展致生意料中之死傷」時,不予補償。
11. 參考「醫療糾紛與醫療無過失制度──美國經驗四十年來之探討(楊秀儀,2001)」;「瑞典『病人賠償保險』制度之研究──對台灣醫療傷害責任制之啟發(楊秀儀,2001)」;「從無過失重回過失──紐西蘭經驗對台灣醫療傷害責任爭議之啟發(楊秀儀,2000)。」
12. 參考「德國的醫鑑制度乃為「疏減訟源」而設,台灣現在有仿行的條件嗎?(鄭逸哲,2013)。」
13. 參考「誘導詰問──臺灣高等法院99年度醫上訴字第2號刑事判決評釋(葛謹,2012)。」
14. 參考自由時報,201314日:「醫糾法修正 朝野急就章/民團質疑偏袒醫界 病患乏保障」

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