管理式照護(managed care)是神農草,醫療改革是萬靈丹?(余尚儒)

by - 星期一, 3月 25, 2013


(公醫時代讀書會閱讀筆記)

美國管理式照護的輸出與影響

開場:邁阿密一場高峰會

1999 年12月,美國邁阿密海灘,剛剛獲得諾貝爾和平獎南非大主教圖圖(Tutu),正在一場研討會上發表專題演說。參加這個研討會可所費不貲,扣除旅費、住宿 費和餐飲開支,至少要價1395美金。因此,這場由美國(American association of health plans, AAHP)贊助研討會的對象可不是一般來頭,包含金融、商業發展等各領域的執行長(CEO)、董事長、主席、會長、首席財經顧問等大人物。事實上,這場研 討會背後由幾個國際金融組織所支持,包含世界銀行、國際貨幣基金、美國國際開發總署等,他們利用這樣的高峰會來支持管理式照護發展,提高提供管理式照護的 跨國企業在全世界健康照護中的角色。這些國際金融組織的代表在研討會中不斷強調拉丁美洲、非洲和亞洲等國家公衛體系的私有化 (privatization)對管理式照護在世界上發展的重要。除此之外,許多國家官員,包含澳洲、阿拉伯、加拿大、德國、其他東歐、北歐國家代表也共 襄盛舉。何謂管理式照護(Managed care)呢? 管理式照護的簡單定義:以大型的私人企業管理方式之下,讓人以預先支付保費(pre-paid)的方式,以及論人計酬(capitated financing)運作的一種健康照護服務模式。


管理式照護在美國

管理式照護(Managed care)早以在台灣風靡各大醫院,然而很少有人知道,為何源自美國管理式照護的要輸出到其他國家呢?Howard Waitzkin從政經角度分析,指出自1990年代開始,美國管理式照護的利潤率開始下滑,管理式照護市場日趨飽和,為了維持豐厚利潤,提供管理式照護的企業(Managed care organization, 簡稱MCO)需要尋找新的市場,例如美國政府的兩大公共醫療保險,即老人保險(medicare)和窮人保險(medicaid),MCO投入這兩個公部 門承辦的保險,獲益似乎沒有預期的順利,無利可圖的情況下,在許多州MCO很快便退出和州政府契約的計劃,根據AAHP統計,這樣商業方式的經營策略,快 速結束服務供給,至少71萬被保險人的醫療權益受損,不乏知名美國私人保險公司1。因此美國的MCO不得不向海外尋找新市場,起先朝歐洲進軍,從私有化福 利國家的健康照護體系,不過礙於歐洲傳統左派勢力牽制,跨國MCO並不容易進入,
反而逐漸把矛頭轉向拉丁美洲國家的社會安全基金(social security fund)。


管理式照護到拉美

Howard Waitzkin以他在拉丁美洲所做的研究指出,跨國MCO成功導入管理式照護(Managed care),塑造意識型態說服拉丁美洲國家,即管理式照護是比較有效率(efficient),可以提高可近性(accessibility)。除此之 外,沒有國際金融組織的積極介入是不可能的,例如世銀在1993年世界發展報告(world development report)的核心就是健康產業投資(Investing in Health),世銀宣稱由於公部門(public sector)的缺乏效率降低服務的供給,因此無法改善因病而貧情況,世銀倡議私有化公部門服務,甚至提出「健康本質是個人的事情,健康照護本身是一項商 品」的論述。世銀等國際金融組織參與許多拉丁美洲私有化,讓公立醫院「轉型」成自主管理(自負盈虧)的醫院,公立醫院與私人醫院競爭社會安全基金 (social security fund)大餅,在管理主義邏輯下,如此便可以提高各家醫院經營效率。這種做法,在台灣如出一轍,我國全民健保開辦之後,政府每年減少公立醫院補助,要求 公立醫院肩負國家衛生政策,又要自負盈虧,這種公立與私人醫院競爭結果是良性還是惡性,這幾年公衛體系弱化、資源分配不均,醫療勞動人權、病人安全問題、 結果應該很清楚。


MCO拉美發展策略

Howard Waitzkin整理出MCO在拉美國家發展的幾個策略:1. 與當地企業合資,規避當地政府對於外資的法律規範。2. 舉辦類似商展(trade show)的研討會,對當地專業團體進行洗腦。3. 透過美國政府影響國際貿易組織,例如WTO,建立對MCO有利貿易規範。1996年到2000年,Aetna透過合資企業,成功進入墨西哥、巴西、委內瑞拉、阿根廷和哥倫比亞等國的健康照護市場。雖然GIGNA's焦點是對遠東日本市場,但是拉美這塊肥肉也不能少吃,分別在智利、阿根廷和墨西哥有斬獲。


日本醫師會反對TPP

前陣子因為金小刀赴美就任大使新聞,電視上吵了一下泛太平洋戰略經濟夥伴關係協議(The Trans-Pacific Partnership , TPP),事實上,日本醫師會2012年已正式聲明反對日本加入TPP,為甚麼日本醫師會團體會和農民團體站在一起反對這國際貿易組織呢?理由很簡 單,TPP規範中有包含醫療保險開放外資進入的條文,日本醫師會擔心影響日本公共醫療保險和整體醫療生態(更直接可以說是損即他們利益),自然對TPP持 反對立場。但目前無論之前民主黨政權或安倍二次政權都支持儘速加入TPP,可以猜想背後美國政府、跨國MCO和日本財閥影響力之大。全球化時代下,無論是 拉美或是亞洲國家,國際貿易組織和規範對我們生活的影響,不只是一般購買商品,早已滲透到攸關你我的健康領域。


跨國大財團、國際金融組織如何介入健康服務

全球化帶給健康照護和公共衛生巨大的影響。前述國際金融組織,例如世銀,要求其他國家醫療改革,醫療改革主要就是削減公部門提供的服務,或私有化原先公部門 組織。同時上述行動伴隨跨國大財團在世界各地開展市場,尋找低勞力成本、寬鬆環境規範的低發展國家,因此也造成美國勞工失業率提高。美國和歐洲政府在前述 私人保險大財團和管理式照護組織MCO影響下,透過例如WTO或是其他區域型貿易協定來支配低發展國家,進而影響低發展國家衛生政策和健康照護體系。以下 Waitzkin兩個例子,分別是墨西哥和巴西。


墨西哥的改革 (Reform in Mexico)

1995 年墨西哥國會在世銀壓力下進行醫療改革,私有化(民營化)原有公部門提供健康照護服務、管理以及財源,新的社會安全法案開放私人資本投資的方便大門。私人 醫療業者也可以和公部門競爭社會安全基金的給付。不只是在財源/供給開放私人資本可投資,在社會安全資源上,也開放私人業者可以分一杯羹。墨西哥一連串的 改革使的人民的保費和部分負擔(co-payment)水長船高,私人保險的部分負擔甚至高達門診支出的65%,這樣的醫療改革到底對誰有好處呢?


巴西的改革 (Reform in Brazil)

巴西的改革更是精采,以一種混合的公-私健康照護系統型態出現。1990年前 (改革之前)公 : 私保險投保比例為4:1,1990中葉,巴西健保改革,讓普及式照護(comprehensive care)逐漸減縮,轉變為世銀在低發展國家一貫支持的所謂窮人基本照護(basic health services package for the poor), 90年代巴西國會一連串改革,讓國外資本可以直接或間接投資巴西健康照護體系,到了1999年,無論Aetna, GIGNA等美國大型私人保險公司在巴西都有一定規模的投資,營利MCO與巴西當地企業合作無間。巴西醫療改革到底對誰有利,Waitzkin繼續分析混合式公私健康照護系統。


混合式公私健康照護系統

混合式公私健康照護系統(mixed public-private heath care system)由於私人資本投入,使政府可以減縮對醫療資源的支出,然而,此舉絕非長久之計,改革的影響到了2000年便發酵,爲了維護私人業者品質,巴 西國會的調查和干預下,私人保險公司營運成本提高,公部門為維持利潤,便調高被保險人保費(premium),此舉導致投保人數從四千萬銳減到三千五百 萬,這些退保的民眾,自然又回來參加政府的公共保險(政府也不能拒絕),自然又增加政府的負擔,但是原先已經弱化公部門單位,無法吸收這些民眾需求,導致 醫療品質變的更低落。更有趣的事情,混合式公私健康照護系統下,私人保險公司沒有自己契約的醫院,往往會向公立醫院租借高貴檢查醫療儀器,自然會排擠只能 參加公共保險民眾來公立醫院
就醫的權益。上面的例子看出,私人保險公司沒有自己契約的醫院,不需維護高貴儀器的維護成本,只接受能負擔高額保費的投保人,混合式公私健康照護系統下,對私人保險公司真是只賺不賠的生意。


醫療改革(health reform) 玩什麼把戲?


意識形態作祟 

如 果要搞清楚醫療改革葫蘆裡賣什麼藥,自然不能不提到的幾個關鍵詞彙,例如efficiency, effectiveness, cost benefit analysis, freedom of choice, decentralization, community participation,50年到60年代開始,正是這些意識形態促使健康照護機構改變(transformation)。然而,爲什麼健康照護機構 需要便的更有效率、健康服務需要更符合成本效益呢?如果把健康政策放在資本積累的經濟結構之下去看待,則人們自然會認為健康照護機構應該更有經濟生產力是 重要的。但是所謂健康照護機構更有效率(通常是說會賺錢),對於接受服務的人、提供服務的人未必是好事。當社會上大家充分就業、商品生產和服務提供完全來 自同一個單位(即國家),有充足接受良好教育的人力資源,這樣脈絡之下這個模式安全無害的。


「政府」製造危機

1980 年代中,「政府」成為問題的來源,針對國營企業在管理上的缺乏效率,政府成為眾矢之地,許多「專家」提出所謂結構調整(structure adjustment)意識形態下,國際金融組織要求各國政府墫節支出,當然也保括原先社會福利、社會安全保障支出。事實上,「結構調整」隱而不宣的意圖 是開放私人資本進入原先政府壟斷的產業,讓私人資本創造賸餘價值可以流動創造更多賸餘價值,同時滿足在高度發展國家權貴希望投資低發展國家 企圖。而結構調整(structure adjustment)、改革(reform),背後的政治操作又是如何?通常是當地政府行政部門靜悄悄的進行下去,不受民意和人民監督。例如1990年 代拉丁美洲阿根廷,政府接受世銀貸款,進行醫療改革,拿人家的錢只好接受人家要求,一連串改革,從組織到意識形態,最後阿根廷官方宣稱,普及的健康照護不 再是人民的權利,也不再完全是國家責任,而是可以在市場上交換的商品。事實上,不僅是醫療,教育、交通、通訊甚至審判,通通可以被「商品化 (commodification)」。


關鍵在社會參與感 

有趣的是世界各地的人默默的接受上述的意識形 態呢?Howard Waitzkin 提出社會共同參與感 (Sense of shared social preoject),而政府面對精心製作的危機(crisis),堅強地提出解決辦法,原先完全由公部門控制,經結構調整使民間可參與,提高民眾的參與 度,即使改革是痛苦的,改革成為民眾生命經驗,民眾擁有社會共同參與感。在此過程中專家(expert)角色無法忽視,他們提出許多論述,例如健康照護危 機是經濟危機一部份;例如管理主義可帶來新的方案解決危機;例如市場機制是維護健康照護品質和成本最佳工具等等。這些論述提供良好的基礎讓民眾跟隨,接納 並內化這些論點,論述形成和事實的改變更強化民眾對於論述的深信不疑,例如專家和國際組織批評公營事業沒有效率,政府大刀闊斧改革公營事業的事實,自然更 強化民眾相信「公營事業真是沒有效率」的論述。


結語

最後,即使許多數國家、社會已默默接受MCO的管理 主義,醫療商品化,在拉丁美洲仍然有少數人以自己的方式,相信醫療或健康照護不是商品(good),嘗試新的模式。儘管政府走遍四海宣傳全民健保的政績, 台灣全民健保指不過是一筆巨大的公共財源,保障國民就醫人權,但這並無助於避免管理式照護在台灣蔓延、或是發生類似拉美的醫療改革,甚至因為貿易規範或國 際金融組織介入結構調整。台灣面對接踵而來的貿易規範,例如泛太平洋戰略經濟夥伴關係協議TPP,或是未來與中國的貿易協定,台灣的健康照護體系會不會像 拉美國家一樣遭跨國私人財團攻城掠池,未來我們仍面臨更多的挑戰。


後記
 
本次公醫時代讀書會目的,在揭露管理式照護(managed care)、醫療改革(health reform)的迷思和陷阱。希望透過網路平台讓更多知道公共醫療的寶貴,保障有公共性健康照護體系可以永續在台灣。

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