撤換一位超人醫師之後 (盧敬文)

by - 星期三, 2月 05, 2014


媒體近日報導台東縣達仁鄉衛生所主任徐超斌醫師,遭到衛生局撤換[註1],理由是「達仁鄉的公共衛生績效不理想」。而台東縣衛生局表示:「這是職務調整並不是處罰他」。
待過基層的醫護同仁就會明瞭「公共衛生績效」的內涵。最基本的就是癌症篩檢預防工作(四癌篩檢),另外就是糖尿病患者的衛教、精神衛生個案、及肺結核病人的追蹤管理、預防注射等。從衛生所的角度來看「公共衛生」,不外乎就是這幾項常規任務。而上級機關縣市衛生局,就會考核各個下屬衛生所的預期目標是否達成。那實際到醫護人員手上的工作,就是跟一個個的個案賽跑,像集點一樣,努力達成被要求的篩檢個案數。可是集滿了,沒贈品可換;集不滿卻可能遭到行政懲處。
因此,在帳面上的執行個案數不漂亮,是否就等同於推動公衛工作不力?然後衍生到將「死亡率」過高,歸因於公衛推動不力,也就是整合式篩檢成績落後等。筆者認為這中間的推論是有問題的,追求篩檢個案數的成績,是否就真能降低死亡率?是否就是成功的公共衛生工作?也許我們必須先認識目前的基層公衛體系運作,再下定論。
筆者認為,我們在以統計數字衡量公衛工作的成敗時,忽略了基層醫療的「地方性」。各鄉鎮的地理人文環境各異,尤其如達仁鄉是台東縣最南端的原住民山地鄉,其醫療資源的配置及可近性,受到環境與族群因素的影響。如果我們只看到去脈絡化的公衛統計報表,看不到背後的結構性不利因素,一個地方政府的衛生主管機關,何以適切評估衛生所工作的成績?撤換一位主任,是否就能達到公共衛生的目標呢?
據筆者的觀察,在尋找篩檢個案的執行上,有幾點困難。例如設籍在責任範圍內的幽靈人口,也就是有戶籍卻無居住事實的狀況。在一些設置水庫或潛在核廢料最終處置廠址的鄉鎮,就常有幽靈人口的遷入。此一情況可能會造成篩檢達成率總是過低,因為區段護士怎麼也找不著這些人。
而在執行衛教時,醫護人員也必須採用主動出擊的方式,將個案帶到衛生所來進行。但山地鄉大多幅員廣闊,要將分佈在各部落的個案一次帶到衛教現場,幾乎是不可能。
2012年六月八日 。
早上在達仁衛生所跟診。因為有糖尿病的衛教,所以今天似乎來的人比較多。衛生局的營養師,一個月就來這麼一次,所以護師學姐就很努力的打電話,開車去載附近的老人家來聽飲食衛教。
而在需要特殊檢查設備的篩檢項目上(如乳房攝影),也必須等待僅有的巡迴車前來部落時才能進行。但居民由於工作或其他原因,不一定能配合白天巡迴車的時間,這也影響了篩檢的比例。
2012年六月十一日。
中午乳房攝影跟做子抹的巡迴車來到土坂,兩位區段護師學姐也來了。話說那台車,可是全台東縣唯一的巡迴車,所以是剛好輪到達仁鄉的某個村要篩檢,才會開來。而光是台東縣就包含有達仁鄉等五個山地鄉、十個平地鄉,巡迴的頻率當然不會太高。去台東市車程又這麼遠,看一次門診,然後排一次篩檢,大概就是一個月後再複診了
上面兩個例子讓我們知道,超人醫師終究不是真的超人,一方面公共衛生的推動不能等待超人出現,有許多瑣事需要處理,非醫療問題也影響了衛教成效。
而山地鄉的天然環境,通常鄰近山區或位處高海拔,發生天然災害的機率較平地來得高。所以在新聞報導中,我們常看到許多山地醫師必須面對因風災引起的土石流、道路中斷,或因天災引起的居民心理衛生問題等。這些在現代醫學教育中都不是常規課程,對在都會區執業的醫師來說,也是難以想像的。
2012年六月十二日。
晚上本來要回台東市,但由於暴雨使得太麻里溪橋封橋...所以就回不去了……回家唯一的路就這樣被斷了,當我們開到金崙附近時,也有很多旅客跟大客車司機在便利商店苦等,看隔天會不會通車。……風災時,衛生所都要配合鄉公所發布的一級、二級或三級警戒,所以停班停課時,反而是大家要回來堅守崗位的時候。有更多的預防措施要做,例如:把固定洗腎的病人在交通還沒中斷之前送出去,要不然路斷了,也不用洗腎了。
山地鄉的醫療實踐與鑲嵌在現代性中的醫學訓練,除了天然環境條件外,還有什麼樣的落差?而這些落差,對山地鄉的醫師來說,能夠經由醫學訓練來彌補嗎?當我們苛責一位醫師衛教不力時,我們對山地鄉的醫療了解多少?又做了多少?山地鄉的醫病關係,受到許多因素影響,不同於在醫院中強調結構功能論的「生病角色」預設。例如原鄉族人的工作型態並不方便請假休息,或流動性高;或看診時與耆老以族語交談時,卻有詞不達意的可能。山地鄉的醫療實踐提供了與常識斷裂的理解框架,因此筆者認為山地、離島的醫療特殊性,依舊值得更多的理解與關注。因為即便是超人醫師的夢想,也還是需要更多平凡人的支持。
(作者為清大社會所碩士生)
【備註資料】
[註2] 本文粗體引用皆為筆者2012年於達仁衛生所的田野筆記。

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