[反思醫學教育系列]重構人文醫學的基進想像：一個課程使用者的視角(陳禹安)
前言
本篇文章內容改寫自筆者參與「2014東亞醫學人文研討會」3月16日上午的座談，題目為：「重構人文醫學的基進想像：一個課程使用者的視角」1。建議讀者在閱讀此篇前，能先看完陳亮甫同學的當天報告「我們需要的是什麼樣的人文醫學教育」2，幫助大家建立對於現今的人文醫學課程的想像，也更能夠進入本文的脈絡。
我們需要什麼樣的人文醫學教育？
我想，剛剛陳亮甫同學已經提出了一個醫學人文教育方向上的修正，緊接著我會以希臘喜劇作家阿里斯托芬(Aristophane)的喜劇名著《雲》為例，開啟我後面的討論：在這個人文醫學教學場域中，除了課程想像之外，教學者扮演著相當重要的角色。然而，教學者有什麼樣的困境？教學者和課程使用者能夠產生什麼樣的有機連結可能呢？在以下的討論中，筆者將結合與三位人文醫學老師、兩位長庚醫學系學長的深度訪談(in-depth interview)內容，自身作為本校人文及社會醫學科的使用者經驗，以及自身作為健康及醫療相關議題的行動者視角，試圖描繪一個人文醫學教育的重構想像。
雲──你想不想成為大陰莖的男子漢？
喜劇《雲》是這樣開始的：有個年輕人渴求新知，跑去了「思想學院」，校長是個怪咖──蘇格拉底。而迎接這個年輕人的，是一場辯論，一方是由刻骨耐勞的老戰士代表的舊式教育，另一方則是由阿里斯托芬用他保守主義的眼鏡所看到的蘇格拉底，一個好辯的、用言語誘惑人的傢伙，一個新式教育的代表。
想當然爾，在喜劇架構下，透過不斷挖苦哲學家那一點都不像男子漢的身材──大舌頭、窄而鬆馳的胸膛、軟屁股、大陰莖(在當時的文化下，這是男性缺乏自我節制的表徵)，阿里斯托芬傳達出新式教育會敗壞男性的自我控制，把年輕人帶向淫亂，把城邦摧毀的想法3。
美國二十一世紀重要的哲學家Martha C. Nussbaum認為：當代的美國和古代的雅典一樣，人文教育正在改變，而這樣的改變，卻經常被大眾視為嚴重的威脅。大家獲得的印象是：一群高度政治化的菁英，在企圖強迫推銷一種「政治正確的」人生觀4。
那麼，在臺灣呢？
人文教育所倡導的，無視權威而提出論證，被媒體渲染成了沒禮貌的學生。
理當實踐新式教育的殿堂，被舊式教育擁護者們所把持。
在醫學院的場域裡，也是如此。
這些情況都一再顯示在新式教育的推廣過程中，必然受到的阻礙，不管是來自社會外部，抑或是教學場域內部的師生之間。
而人文醫學教育的特殊之處，還有一者是跨領域人文社會學者和醫學專業共謀時可能的限制，接下來，我將跟大家介紹長庚大學醫學系人文及社會醫學科在此表現出的特殊性，以及相關的限制。
以醫學為目標研究的人文醫學(humanity
of medicine)
長庚大學人文及社會醫學科成立於2003年，為醫學系下轄之單位。不同於多數他校之人文醫學統籌單位，可能為通識中心派任，是由該科專任教師負責統籌規劃。而成員編制現今以四名非醫學系背景的社會人文背景之學者專任，開設倫理學、醫學哲學、醫療人類學、心理學、醫療史等相關課程，也不同於他校由醫師主導人文醫學課程的情況。
會有這樣的安排，當時的醫學人文教育核心團隊(Medical Educators for Humanities, MEH)、醫學系系主任和課程規劃醫師扮演著重要的角色。
“受訪者A：他們(MEH)告訴我的是說，他們非常希望能夠擺脫過去由醫師主導醫學教育的這個狀況，因為他們認為非常多就變成後來就是其實醫人文，像你剛剛講的就是說，一周一周的找一個人來講，沒有一個整體的觀念，但他們，我跟他們談的就是說，我覺得我們兩方的共識很像就是說，因為你本身是醫學裡面的一份子，跟你不是醫學的一份子，其實那個角度會有很大的不同，特別是在研究、在理論這些切入點上。那這點也就是說，我覺得可能在這兩個不同的設計搞不好可以做一個比較。”
“受訪者B：那我覺得他們(系主任和課程規劃醫師)兩個因為在大學的時候，他們兩個自己就是玩社團，然後他們兩個很多時候都不在醫學系上課，他們去旁聽很多課，那個過程裡面我覺得對他們來講那個影響是很深的。所以他們(系主任和課程規劃醫師)反而認為說醫學生在一二年級的時候你的醫學人文課程不是一個…比如說你請醫師來上課，而是要有一套一個學術完整的訓練。所以他們常常就是說，你把一個大一大二的學生，當你在教社會學的時候，你就把他當成是大一…社會系大一的學生來上，因為他們夠聰明，他們也學得來，然後基本概念就是教給他們這樣子。(…)那我覺得是他們兩個，就是有那個很好的架構在，然後讓我們知道就是說，其實我們可以在這裡發揮我們自己的專長。我們不會覺得無助，或是沒有一個backup的東西這樣。他們讓我們有一定的自主性存在。”
然而，這樣一個好的架構，之所以難以建立，係來自於高度專業的醫學內部人員對跨領域人文社會學者的不熟悉及不信任。
“受訪者A：就是說MEH那時候醫學人文核心團隊到各個醫學系去說明醫學人文教育的部分，他其實他們在很多場子裡面都被人家找麻煩，被人家挑戰，所以他們感受到就是說，其實好像有一點點，就是醫學的態度是很高的，並且不只是學生，而是在…其實在醫生，還有行政層次上，也是這個樣子。”
長庚大學人文及社會醫學科儘管能夠有這樣的架構，擺脫過去人文醫學教育成為醫師講座的情況，提供學生完整的人文社會思考架構；然而，因為跨領域人文社會學者無法進入臨床場域成為身教者，因此容易形成人文醫學教育的斷層。
“受訪者C：我覺得他(醫師兼人文專業的PhD)那個做法是比較好的耶！(…)好在他本身就是家醫科的醫師，所以他其實他可以帶住院醫師做這件事情。就是說(…)他可以同時在醫院，也同時在學校教學，他在醫院的時候，他也有那個權威，或是也有那個資格，因為他是主治醫師他本來就可以帶學生。尤其他可以帶…不只是大學生，他還可以帶住院醫師和PGY，或是年…比較資淺的主治醫師也是要聽他的，所以他本來就可以像我們剛剛講的，他本來就可以在臨床執業的訓練裡面帶入到這些東西。可是我們就是沒有，我們就是有格格不入的那種感覺。”
即使在課程規劃上試圖將臨床情況和人文醫學教育結合，也會發生專業主導權之爭的問題。
“受訪者C：本來想像的當然是你要跟那個臨床醫師有很好的…就是在課程教學有很好的整合阿，我們把我們的理想講出來，他把他的理想講出來，我們的理想互…就是有沒有什麼樣共榮的可能阿。(…)可是這其實也沒有辦法…因為第一個醫師本來就太忙了，他們願意來上課就已經很了不起了，然後再來就是，他們也不一定有那些想法。然後更實際的就是，我也不想要去主導那個東西。雖然好像慢慢應該要，可是恩…這很現實就是我比較資淺(…)不應該這麼快的就用那些什麼所謂的課程負責人這種權威說你們要怎樣，你們要怎樣。”
綜上所述，長庚人文及社會醫學科的特性正在於非醫學系背景的社會人文背景之學者進行統籌規劃。然而，這樣的規劃必然會發生「角色衝突」，如同受訪者A所說：
“那我們自己本身的科目來看，當然會認為醫學本身是一個非常重的研究的對象，但是這個東西我不知道在這時候講適不適合，就是說，當我們覺得醫學是個非常重要的研究對象的時候，我們卻跑到醫學底下成為他的雇員，那其實在我們這個領域，其實做了這方面的討論是蠻多的，這就是個角色衝突，我今天早上還接到醫院給我的電話，關於就是說，我如果要去做一些參訪什麼的，就是你可以看出來就是有很多角色的衝突，和這些困境。”
因此，筆者將人文醫學(medical humanities)區分成兩類，一者是服務醫學的人文醫學(humanity in medicine)，另一者是以醫學為目標研究的人文醫學(humanity of medicine)
5。
一方面企圖點出長庚以及許多學校的人文醫學教育在形式上正由前者過渡到後者，讓人文醫學不再只是培養醫事人員文化資本的糖衣，而是鼓勵醫學生走入社會看見影響健康的非醫學專業面問題，並且讓學生們得以和老師共同規劃相關課程之議題安排(圖為李惠仁導演受邀至長庚課堂分享禽流感議題與公民不服從的概念)。
二方面企圖指出實際上跨領域人文社會學者因醫學專業的敵意，以及本身作為醫學底下的雇員身分，導致本身和醫學之間的隔閡，可能是影響人文醫學教育推動的重要因素之一，有待醫學教育規劃者的重視及進一步釐清。
整體高教環境的問題──從研究和教學談起
現今以生命科學為主導的醫學教育尚未肯認社會科學方法論的必要性，再加上整體高教勞動環境惡劣，人文醫學教育者同時面對整體資源不足(表現在師生比低，各領域師資不齊全，大班制教學，教學助理名額不足等等)以及跨領域研究的難處，往往成為教師評鑑下的弱勢者。接下來筆者試圖從研究和教學兩方面切入，看見人文醫學教學者的結構困境。
研究──老師你/妳要過得好好的
“受訪者A：我舉個例子來說，我們學科裡面，按照學科標準，我們必須要投什麼I的嘛！才能夠獲得分數。但是呢，整個學科在台灣只有兩本有I，這兩個I呢，其中一個我們根本不可能投。那另外一個都是臺灣的大頭目去投的，所以我們基本上就投不進去。但是呢，能就像你說的教育學、文學或歷史，他們有I的刊物可能是我們不知道多少倍。”
受訪者A是個在教學上不遺餘力的老師，然而，他卻可能因為教師考核而面臨失業困境，理由除了和臺灣高等教育獨尊SCI的心態有關6，也反映了自然科學背景出身的考核者，對於不熟稔的學科研究方法，仍然用同一套標準進行考核及評定。
“受訪者A：我們用同樣的標準去評量。那對於這些，真的相形來講，比較困難並且在做研究上不是要靠檔案而是要持續去做田野的，實際作經驗研究的來講，是多重的不公平。那這個東西在，我經過一兩次的比如說，這些方面的討論的時候，我都一直覺得沒有被探討到。那我們只是眼看著自己一步一步地被推到被fire的邊緣，然後這並且在別的學校也出現了這個樣子的狀況。”
是故，受訪者A才有如下結論，作為對於醫人文的諷刺與無奈。
“受訪者A：有時候我會覺得說，醫人文講得很漂亮，可是問題是在就是說，他對學生是盡心盡力的，可是對醫學人文的老師來講，他起碼的保障一點都不人文，他沒有考慮到那種diversity。”
教學──我們要的不多
對於其他長庚人文及社會醫學科的老師們來說，即使在研究上沒有那麼嚴峻的情況，在教學部分也面臨到許多問題。透過訪談內容，我們可以大致歸納為三項，教學助理聘用額度的缺乏(以下簡稱TA)、沿用自然科學課堂大班制想像的困境以及學校未能重視實際專業不同的情況。
首先是TA聘用額度的缺乏以及大班制的人文醫學課程的困境，人文社會學科課堂不同於自然學科的大堂課lecture，TA在其中扮演了重要角色，得以讓課間的討論更有質量，如同受訪者C所說：
“受訪者C：當然如果就是能夠聘到一個具有專業知識的TA，就是不是像我剛剛講的(訪問者：行政能力上的TA)，對，不是那樣子的話，那當然每次課程設計就是在課前就可以和TA討論。這是很理想的那個想法，的一個做法，就是在課程開始之前就是和TA共同討論的。然後就是因為有設計讓TA帶討論的時間，所以TA本身就要去設計，他本身就要去設計那個時段的課程，然後我們再一起討論。”
長庚人文及社會醫學科所開的任何課程，校方都沒有撥預算給老師聘請TA。然而，在非綜合大學(長庚僅有醫學院、理工學院、管學院)且地處偏僻的情況下，即使有了TA預算(如通識中心)，仍有其限制：
“受訪者C：可是在我們的學校還有一個困難，因為剛剛講的是預設說，好像有TA了，有一些TA的人選，只是學校不讓我們去聘。可是如果你這個去想，另外還有一個問題，就是就算(訪問者：聘不到TA？)對，因為我們學校並沒有人文社會學院，所以如果學校真的給我們錢，讓我們可以聘了，我還是要…要不就是在校內找一個最後只能幫我們點名跟算分數的TA，或是就是要去學校…去校外找TA，可是這個困難性就會很高。因為我們學校就是那麼的偏僻，就是要去讓外校的碩博士生願意過來，這就可遇不可求，那還要看能不能撐得下去。”
“受訪者C：我上禮拜就有去剛好跟通識的老師有聊了一下，因為他們最近剛好推那個什麼CC課程，然後我就馬上想到，因為我們不是在關心TA的事情，然後就問那個老師說，那他的TA是從哪裡來的。然後就是很高興，就是很開心地說，他太幸運了，某某TA他是從台北千里迢迢過來，然後也沒有車，他就是轉車轉了好幾趟，然後他竟然願意來，然後他就很開心。你看這種事情會被我們講成這個樣子。”
因此，校方應該正視本身非綜合型大學的事實，提高校外專業TA來長庚的誘因；否則，當能不能夠聘到TA成為老師們每年要擔心的問題時，我們又該怎麼期待人文醫學教育能夠落地生根？
再來，則是師資的問題，分成質和量兩個層面。
質的方面，醫學教育規劃者對於人文社會專業的想像較為侷限，以致於忽視了每個人文醫學教師的專業其實是大不相同的。以長庚的情況為例，校方曾經請通識中心的社會學老師開設醫療社會學，但該社會學老師本身並非醫療社會學專業，這件事對於提升人文醫學教學品質本身並非好事。
量的方面，筆者試圖透過分析各校人文及社會醫學科師生比，以及該校在自然科學以及人文醫學的師資比不同，試圖了解人文醫學教師是否在教學以及研究上面受到比較多的限制及為難。然而，在整理數據的過程中多數學校資料不充足，筆者期盼醫學教育改革者能夠以此為切入點全面檢討各校投注在人文醫學教育的資源是否充沛。
代結論：「你真的不太像個醫學生！」以及「你不要成為那樣的醫師。」
筆者在此次研討會的討論之中，未能針對人文醫學教育本身的框架問題進行討論及著墨，但如同受訪者C所言：
“醫學他有科學的部分，有技藝的部分，還有倫理的部分，這三個是融合在一起的。可是我們現在的思維方式不是，是把醫學裡面強調科學知識和技術的部份，然後認為說，那如果說要有人文或倫理的部分再加進來，可是他就搞錯方向，是本來就有的。所以真正的，如果你要達到一個比較好的改革，就是真正一個比較好的方式，不是去想怎麼把人文加進來，而是要去想怎麼樣在教學的過程中，讓人文的價值自然而然地奔放出來。”
我相信這是未來我們討論人文醫學時，不應該輕視的盲點之一。
在此，我想分享一個小故事作結，那時候我和清大社會所的學長姊在麥寮地區進行訪調時，每每聽到居民對我說：「你真的不太像個醫學生！」
而在談論到居民的就醫狀況時，我每每被勸誡說：「你不要成為那樣的醫師。」
也許，這正是告誡著我們當醫學只剩下科學知識和技術時，必然會發生的災難。而人文醫學教育，不應該只是為了填補現代醫學教育所留下的空缺，而更應該是讓非自然科學視野下的醫學和自然科學視野下的醫學並呈及對話。
我想，當人文醫學教育者不再是醫學專業團體外的邊緣團體，我們才有可能找回因為生物科學化、資本化的醫學所失去的重要內涵，那些關於居民們口中，那樣的醫師的內涵。
1附上當日座談影片之連結：https://www.youtube.com/watch?v=Wq4gCaheLwA&feature=share&t=1h34m20s
2陳亮甫同學當日座談影片之連結：
https://www.youtube.com/watch?v=Wq4gCaheLwA&feature=share&t=1h15m15s
3因此，在劇末，年輕人回家提出了一個相對主義的論證，說他應該打他的父親。這位氣急敗壞的父親就取了火把，把思想學院給燒了。
4改寫自《培育人文，人文教育改革的古典辯護》，Martha C. Nussbaum著，孫善豪譯，2010。
5類似概念可參考Pool, R., Geissler, W. (2005). Medical Anthropology. Maidenhead:McGraw-Hill Education.
6有關SCI對於臺灣高等教育影響的相關討論，可見周平《獨尊SCI、SSCI嚴重扭曲台灣高等教育》一文，http://www.theunion.org.tw/review/124
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