簡述台灣醫療公共性的建立與式微(陳柏勳)

by - 星期日, 6月 01, 2014


日治初期為改善台灣疾病與衛生而引進的公醫制度,雖然因總督府財政困難和醫護人數不足而縮減規模,但也提供基礎的衛生防疫功能,其精神更透過教育深植醫師心中,讓他們以診間為實踐社會服務的起點,積極透過醫師的身分改善民眾的生活及社會經濟條件。戰後因國際情勢與反共政策,建立起台灣公部門醫療機構的基礎,政府擔起醫療公共性的責任,但近年來因國際間新自由主義的興起,政府鼓勵私人資本,讓公立院所不得不商品化、市場化,使得醫療公共性式微,進而導致醫療資源分布不均,損害民眾與醫事人員的健康權益。

近日因自經區國際醫療的議題,引發各界重新思考醫療該著重公共性還是營利性,支持公共性的團體認為自經區國際醫療加劇醫療資源分配不均進而損害民眾健康權益;擁護營利性之陣營認為國際醫療是解決目前台灣醫療困境的良方,以自由市場擺脫健保桎梏公共性反而阻礙台灣醫療的進步更甭提公醫制度了。

提到醫療公共性或公醫制度,最常反射想到的是英國公醫制度,伴隨著是媒體報導的低效率形象,然而,回顧台灣醫療史竟會發現公醫制度曾經也實施過,其公共性精神甚至成為日後台灣醫療衛生進步的基礎,守護近百年台灣民眾的健康。接下來,本文將簡單整理台灣公醫制度與醫療公共性的建立與近年來式微的過程,希望透過歷史與當前的醫政議題對話,進而汲取教訓讓台灣醫療更良善。
(圖一主張以「生物學原理」來治理台灣的後藤新平)

台灣的公醫制度開始於1896年台灣總督府的衛生政策,是為了配合殖民之所需。日本於明治維新起有計畫的大規模西化在接手台灣之際日軍飽受瘴癘之苦然清代政府無系統性的規畫並運用醫療資源且治台初期社會未靖財政窘困迫使總督府得先向日本國內調派醫師來台提供基礎的衛生醫療真正在台灣建立起公醫制度,就不得不提到1898年來台的民政局長(相當於現在的內政部長)-後藤新平,留學德國學醫的他來到台灣,主張要以「生物學原理」來治理台灣,醫療衛生方面,以風俗民情調查為先導了解當時台灣人的疾病與醫療行為,醫療制度則是以醫院、公醫制度和醫學教育為主軸。當時他於〈公醫會に於ける後藤長官の演説〉一文中對公醫制度的看法如下:
設置公醫是因為非常有助於統治新版圖,就各國殖民地政略觀之,古來所有的國家大概都利用宗教來翼助其統治,蓋這是抓住人性的弱點來傳教,解除其迷妄,藉期統一人心。然而,由於我國尚未有完全的宗教,救治同為人的弱點-疾病,此一方法也成為統治方策之一。雖不知道此方法於現今是否有匹敵外國採用宗教之効,但我相信與其同等……既然在本島部署公醫的目的在此,諸位別忘記統治本島有待你們的努力,汝等的責任甚重。因此,警察官亦別忘記要靠公醫的力量來預防諸傳染病,謀求衛生的完全,維持民衆的健康。為了獲此效果、盡此責任無他,一則在於兩者相互協力,再則在於公醫的決心如何……
也就是說公醫制度是為了協助治理台灣所建立,與警察制度的配合下希望達到預防諸傳染病、謀求衛生的完全、維持民衆的健康的目標。

其公醫的實際內容為何?從當時公醫交給總督府的公醫報告來看,基本的內容為:(1)有傳染病流行的前兆之時;(2)調査、研究有關地方病及其他特別的疾病之時;(3)呈送上個月份治療患者的月報。除了特別緊急的情況之外,全部報告皆須經由所轄官廳向上承報。這些工作類似現在衛生所與疾管局的基礎業務。除了調查傳染病盛行的情況,更進一步是做到預防與改善的功能,是故公醫主要之角色與職掌,大體分為以下四項:
第一,上下水道清潔及改良之事項、普及種痘及驅除梅毒之事項、鴉片相關之事項、負責區域内的道路、市場、劇場及公共澡堂之衛生上相關事項,以及學校衛生相關之事項,大體參與負責區内所有衛生相關之事務,成為負責衛生的下級行政機關之輔助機關。第二,傳染病流行之際,公醫會被派遣到流行區域,在防疫對策的最前線從事檢疫工作。第三,處理官廳委託、命令之業務。其中,包括了有娼妓的身體檢査、小學校及公學校兒童、巡査補及隘勇志願者等的身體檢査和體格檢査,並得被法院傳喚擔任證人與鑑定人之責,不過多數時候的工作是為輔助警察行政時,所必須進行的屍體解剖、驗屍、鑑定、疾病傷痍的檢診鑑定等的委託、命令業務。第四,作為負責區域内的醫療機關。公醫有義務在負責區域内居住、開業。公醫作為醫療機關,與普通開業醫師同樣可以收取診斷費、藥品費、手術費。
由此看來,總督府期待公醫從事廣泛的醫療與公共衛生業務。但是因日治初期財政窘迫與醫療人力不足,使得公醫制度規模縮減,讓私人開業取而代之成為日治後期至戰後台灣基層醫療的主軸。
(圖二日治時期為了遏阻瘧疾的擴散,對於指定地區的全體住民進行驗血,圖為民眾接受血片檢查的情景。)

儘管公醫制度縮減,設置公醫的精神依然是殖民政府醫療教育的核心價值。從蔣渭水、賴和、杜聰明與吳新榮等人的回憶錄內容來看,「上醫醫國」的社會責任與政治期待,不管在醫學教育或是私人執業的過程中,這些原屬於公醫之精神都是日治時期私人開業醫的基本信念。以診間為實踐社會服務的起點,他們將個人關懷從醫療行為推及至整個台灣社會,甚至在面對殖民主義省思到自身台日身分的矛盾,他們仍積極透過醫師的身分改善民眾的生活及社會經濟條件。


(圖三:1935年中部大地震後,清水聞人楊肇嘉(前排右四)召集台灣醫界友人組成診療團,巡迴救助傷患。)

德國病理學家Rudolf Virchow提到「醫療是一門社會科學,而政治只不過是大規模的醫療。」然而,使台灣醫界退出社會參與轉進白色巨塔,更讓公醫精神逐漸式微的轉捩點,就屬二二八事件與隨之而來的白色恐怖,國民政府剪除地方菁英,透過無孔不入的特務和情治單位箝制言論自由,更不用說對時政提出批判。好在韓戰後美援介入,在醫療方面美國除了提供資源,洛克斐勒基金會引入的公衛思想與制度,建立了台灣公部門基礎醫療的機構,因為當時美系公衛強調國家應照顧一個人由生到死,所有的醫療性與社會性的需求。配合戰後國民政府的平均地權及節制私人資本、發達國家資本,醫療公共性雖然於民間式微,卻轉由政府來接手。


(圖四在首任省衛生處長顏春揮確立基礎公共衛生建設為優先的指導方針,並獲得中國農村復興聯合委員會(農復會)及美援的全力支持,台灣地區從光復的15家衛生所擴增到民國49年的360家,建構了完整的基層衛生工作網。圖為民國45年沙鹿鎮衛生所落成紀念照片。)

然而,經6070年代台灣政府以出口導向的經濟、鼓勵私人資本的政策,自然也影響了公衛醫療體系的發展。陳美霞教授透過衛生署的統計資料發現:鼓勵私人資本政策推行後私立醫院數逐漸增加,而公立醫院數基本上並沒有增加。接著,70年中期以後財團資本開始投入醫療產業,當而國際上又吹起市場新自由主義之風潮,私有化、民營化不只讓公營事業組織再造,醫療產業在大量私人資本湧進的情況下,醫院越開越大間、醫療院所數也急遽增加。80年代末,財團法人仗著大量資本,配合當時政府對醫院的管理,繼續擴大規模、併吞中小型醫院,出現醫療資本的壟斷現象。另一方面,公部門的醫療機構,特別是由衛生所轉型的群體醫療中心及公立醫院在民營化的風潮中,也難逃市場化的命運。政府限縮的補助與自負盈虧的規定,加上全民健保對公私立醫療機構一視同仁的給付,讓原本擔負起醫療公共性的公立院所不得不加入商品化、市場化的競賽,導致醫療公共性式微。

著重私有營利而忽略公共性的醫療政策對民眾究竟有何影響?讓我們分都市與偏鄉來討論:對大都市的民眾並無大太影響,甚至感受到市場化帶來的好處,因為都市提供龐大的醫療市場,逐市場而居的大型私立醫療院所可在此供給多樣的醫療服務,卻也因此增加醫事人員的工作量導致過勞的事件頻傳,降低醫療品質;對偏鄉來說,衛生所是公衛體系最基層機構,公共衛生工作的推展,均需經由衛生所才能落實於全國各個角落,卻因政府在1983年開始推展的群醫中心而被市場化,忽略了甚或放棄了預防工作這項衛生所最重要的任務,不但弱化衛生防疫的功能,政府不再補助的偏鄉公立醫療院所,資源無法與財團醫院相比,成為醫事人員的推力,進而導致醫療資源分布不均,損害當地居民的健康權益。

經過對台灣公醫制度與醫療公共性的建立與式微過程的梳理,我們看到日治初期為改善台灣疾病與衛生而引進的公醫制度,雖然因總督府財政困難和醫護人數不足而縮減規模,且目的是為治理殖民地所設,與戰後公共衛生及醫療公共性的概念有所不同,但也提供基礎的衛生防疫功能,其以社區民眾健康為依歸的精神更透過教育深植醫師心中,讓他們以診間為實踐社會服務的起點,積極透過醫師的身分改善民眾的生活及社會經濟條件。戰後因國際情勢與反共政策,建立起台灣公部門醫療機構的基礎,政府擔起醫療公共性的責任,但近年來因國際間新自由主義的興起,政府鼓勵私人資本,讓公立院所不得不商品化、市場化,使得醫療公共性式微,進而導致醫療資源分布不均,損害民眾與醫事人員的健康權益。

回到當前的自經區國際醫療議題,擁護的一方認為可擺脫當前醫療困境,然而卻枉顧歷史的教訓,就是因為政府怠惰將應負起的衛生健康職責發包委外,讓公部門醫療院所功能萎縮,大型財團醫院競逐並企圖壟斷醫療市場,導致資源分配不均、總體民眾健康權益受損、醫事人員過勞,過度市場化、商品化的醫療也使得醫病關係變成買賣關係,信任關係異常薄弱,病患也因此養成「逛醫師」「逛醫院」的習慣。


(圖五2014-04-29公醫時代與多個民間團體聯合召開記者會,擔憂在自由經濟示範區內設立醫療專區將會瓜分醫療資源,使國內民眾就醫權利受損。)


總而言之,當過度強調營利化、市場化的醫政制度已遭遇困境,醫療公共性應是我們該好好思考的課題,健康照護體系應該是公共所有、公共所承擔。我們認為健康照護體系無法透過營利化、市場化的機制而有效率地運作。「公共化」的健康照護,捍衛服務的公共性與非營利性,並在公民共同承擔的基礎上,維繫民眾照護資源運用的適切性。


圖片來源
圖一
:Wiki 後藤新平
http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%BE%8C%E8%97%A4%E6%96%B0%E5%B9%B3
圖二:臺大醫學人文博物館 
http://mmh.mc.ntu.edu.tw/museums/document5_3_2.html
圖三:經典雜誌  
http://www.rhythmsmonthly.com/?p=3738
圖四沙鹿老照片專輯─機關團體篇
http://book.shalu.gov.tw/book-s3/headline_04p130.htm
封面照片與圖五:[經區納入醫療 民團:勿淪為第二個黑箱]自由時報 2014-04-29
http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/997583


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