診斷關聯群(DRG)給付制度會讓醫生為了省錢而少開檢查或處置而犧牲病人的權益嗎?(黃致翰)

by - 星期三, 7月 16, 2014


這東西其實國外也爭論了好幾十年。

理論上出於個人行善之樂、職業道德,以及滿足發揮醫療專業成就感等動機,不管是甚麼樣的給付制度,醫生都有依照病人的利益去開檢查跟處置的原初心意,該開檢查的就開,不該開的處置的就不開。

另外,檢查跟處置也不是越多就越好,沒有必要就做的話也只是讓病人白白承受副作用而已。
只是原本論量計酬的給付制度下,有可能會讓醫院透過績效薪酬制度或管理階級的壓力,讓某些醫生去開一些不必要的檢查或處置,這在學術上叫「供給誘導需求」(supplier-induced demand)。

「供給誘導需求」其實也是學術上另一個爭議不斷的議題,有很多研究證實「供給誘導需求」真的存在,但也有幾個研究方法很好的研究得到的結論是「供給誘導需求」不存在。有趣的是有兩個顯示「供給誘導需求」不存在的方法設計良好的研究都是挪威的研究。個人猜想會不會是挪威這個國家貧富差距低,包括醫生在內的人追求金錢報酬而犧牲良知的動機比較低呢?

在大多數的情況下,就算有醫生開一些不必要的檢查或處置,也是讓病人花一些冤枉錢而已(我的意思並不是說這是一件好事),只有極少極少的醫生會開一些不必要又會傷害病人身體健康的檢查或處置。

DRG也是同樣的道理。DRG的目的就是要解決「供給誘導需求」,醫生如果開不必要的檢查跟不必要的處置,虧的就是醫院的錢,所以DRG理論上可以減少這種行為。

至於你說DRG會不會讓醫生去省那些必要的檢查跟必要的處置,也就是學術上所稱的「吝嗇」(skimp),而導致醫療品質變差。美國的研究有的說品質會變差,有的說不會,歐洲的研究幾乎都是說不會變差。

我個人認為這是跟醫療體系的營利性質強度有關。醫療體系的營利程度越強,醫院透過績效薪酬制度或管理階級壓力來逼迫醫生的程度就越強,醫生的薪水嚴重決定於服務量,這時根據醫療經濟學家 McGuire 的理論,醫生在這種底薪低而多做「供給誘導需求」的邊際收益高的情況下,就有比較高的動機去作出有損病人利益又有害醫生自身道德感的「供給誘導需求」或「吝嗇」(skimp)(McGuire 的理論只有用來解釋論量計酬下的「供給誘導需求」,用來解釋論病計酬下的「吝嗇」是我個人對這個理論的衍伸)。

因此,不論是「供給誘導需求」還是「吝嗇」(skimp)所造成的醫療品質下降,都跟論病計酬的DRG或是論量計酬這樣的給付制度沒關係。

畢竟你說假設有個醫生在DRG的時候會為了要賺錢而不去開必要的檢查或必要的處置而傷害到病人,那他在以前論量計酬的時候,也應該會為了賺錢而去作一些傷害病人的不必要的檢查或處置。


所以這是醫德與醫療體系營利程度的問題,而與給付制度沒關係。

※圖源:http://bjwb.bjd.com.cn/images/1/bjwb/2013-08/07/43/20130807wb043bwb043cb001.jpg

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