從生產計劃書爭議到醫療化之臺灣研究（陳柏勳）
前陣子婦女新知基金會提出生產計劃書，鼓勵孕婦在產前能充分與產科醫師討論生產過程會出現的醫療介入形式，並希望將此計劃書列入衛福部的醫院評鑑項目，然而此舉卻引起婦產科醫學會的反對。姑且不論醫療的不確定性、民眾自主權與知的權利、以及是否應成為政府的評鑑項目，此爭議再度觸及醫療社會學經典的論題：「醫療化」。本文目的不擬針砭是非對錯，而是藉由台灣既有的醫療化研究例子，引領讀者反省醫療科技在改善人們生活品質的同時，是否也重新規範正常與異常的邊界而不自知！
美國醫療社會學者Peter Conrad認為「醫療化」是描述將非醫療的問題定義與看成醫療問題的社會現象，通常會賦予疾病或症狀的專有名詞，[1]且多指稱現代生物醫學發展過程中所產生的現象。張苙雲回顧相關文獻後指出醫療化蘊含兩層意義，一是從健康和疾病的角度以醫療意義詮釋並界定人類的某些行為與狀態，二是醫療成為適當的監控處理違反社會規範行為的重要工具與手段。[2]換言之，原本被視為自然生命過程或正常反應的行為，變成新興的疾病概念且發展出相應的治療方式，另一方面醫療也成為維持甚至是控制社會規範的準則。
醫療化不只發生在歐美社會，亦出現在臺灣發展的歷史上。此議題在醫療史、社會學與人類學研究已有許多成果，以下將以生老病死為分類略作舉例：
生之一、從眠床到產檯，誰來接生？
原為人類繁衍後代本能的生產與生長發育，在現代醫學的專業專科發展下，逐漸成為醫療的對象。吳嘉苓從「權力論」的角度，來分析臺灣助產士近百年的興衰，發現臺灣助產士的興衰不是主流論述中「經濟及教育的成長」等結構性變遷的必然趨勢，而是各種作用力在特定歷史時空的作用結果，其中國家政策、醫療專業與性別的關係，將生產的空間從產婦家中移到醫院手術臺上。[3]
（圖一：《呼叫助產士》在英國播出引起收視熱潮）
生之二、大隻雞晚啼還是發展遲緩？
出生後的孩童發展也成為醫療所關切的議題，曾凡慈以科學與社會秩序共同生成(co-production)的分析取向，從發展遲緩概念的移入與意義爭奪、科學主張與技術工具的使用，以及監管網絡的集結與穩定化等三個層次，來解明這個對兒童身體的新認知形式，集體發展凝視與跨界監管網絡如何相互構成。特別是科學知識與技術工具的角色，一方面徵召行動者參與監管並作為架接集體合作的基礎，另一方面，它們的效力與適當性，也是歷經在地的文化適應與社會協商的產物。[4]此研究不僅補充Goffman指出精神病的見證與確認，除了最親信的人、抱怨者、專業仲裁者等社會網絡的人外，[5]從專業知識生產出的技術工具也扮演重要角色，共同參與醫療化的過程。
生之三、藥品？食品？傻傻分不清楚的轉大人方。
商業行為也是加速醫療化的動力，安勤之以四物飲的生命史為例說明食品、藥品與健康食品三者間的混雜多變和曖昧，[6]更從四物飲的廣告看到民間傳統文化藥食如一的態度，以及中醫藥知識對人體發展規律和四物湯補血的功能論述，透過廠商的包裝成為商品，進而界定青春期少女的身體是處在缺乏的狀態，視此發展階段為不正常。
老之一、更年期是不是病？
相對於青春期的不正常，生命過程中的老化已成為現代醫學論述中的疾病。現代醫學基於內分泌研究的結果，宣稱婦女更年期症狀是因雌激素流失所造成，所以補充雌激素是因應之道，卻忽略這樣醫療化的過程中並非所有婦女皆有更年期症狀，更有甚者是將自然老化的現象透過化約的賀爾蒙不足而定為疾病、給予負面的形象。[7]
（圖二：更年期可能的不適）
老之二、回春的萬靈丹？
另外，荷爾蒙補充療法也並非更年期症狀的萬靈丹，美國公共衛生學刊(AJPH)就曾於1993年呼籲女性荷爾蒙使用要三思，應同時由危險傷害性與治療獲益性兩方面考量評估使用的必要性，任何報導若只強調單方面則是缺乏客觀性，張玨更提出在1992年臺灣嚴重醫療化與商品化現象，認為更年期是公共衛生的議題，更年期保健與荷爾蒙補充療法使用都是公共衛生需要重視的議題，且須積極追蹤目前醫師是否按照衛生署建議與婦女溝通，也要重視各種與婦女健康有關的研究。[8]
病之一、環肥燕瘦，誰對誰錯？
疾病不只是生物醫學的發現和醫學的認定，社會文化更參與建構疾病的過程。鄭斐文整合社會學、女性主義、批判肥胖研究、STS研究四取向，並統稱這些取向為「批判的肥胖研究」，指出肥胖並非一病理學的問題，而是一個在醫療化的知識、社會文化與道德建構下出現的疾病。肥胖身體與荷爾蒙、生殖功能的自然化的連結，使得女性肥胖特別成為醫療凝視的對象，同時建構了兩性肥胖身體為不健康與偏差的他者。[9]
病之二、美貌，誰來定義？
如今外貌的美醜也從過去的化妝課題成為醫療的對象，許甘霖指導的一系列醫美主題的碩士論文，不但發現醫療化過程中有專科醫師的參與，更有許多有相同利益的非專業群體共同涉入，使得美容醫學不僅是次專科，還有泛專科的趨勢，相關的商業行為及法律爭議也隨之而起，另外，由於不同的社會關係場域都存在外貌的要求，改變身體外貌已不只是女性使用者的專利，近年來男性醫學美容使用族群也逐漸增加。[10]換言之，醫療化驅動的力量不再限於專業醫學群體，發展的過程也反映社會的脈動，生活風格醫療成為新興的醫療化現象。[11]
（圖三：醫療專業與商業共同建構的美貌）
病之三、都是基因惹的禍？
再者，將道德寓於疾病概念中也是醫療化的特色，蔡友月透過紮根式民族誌的方法理解達悟族精神失序的根源，發現簡化的生物基因論述忽略達悟族「社會受苦」的道德世界，由於現代性與社會變遷對傳統達悟社會產生的認同失序，在乙醇去氫酶(ALDH)與神經傳遞物質的論述下被窄化和去脈絡化。[12]
死、隔離的死亡，理性的苦痛？
人終有一死，面臨死亡人們本著生活的文化歷史脈絡，發展出許多各具特色的宗教儀式與療癒方式，然而在現今社會卻將死亡視為令人難以忍受的事實。蔡友月在加護病房的田野觀察指出醫療技術與精密儀器將臨終者與親友隔離，專業醫學知識和負責的醫院制度成為新的死亡儀式，使得死亡被醫療化。[13]除此之外，她更進入癌末安寧病房，發現對於癌末患者的「痛」，雖然是強調身心靈全人照顧的安寧病房，但在講求科層分工與理性效率的醫院文化下，依然囿於「症狀控制」和「疼痛處理」的生物醫學模式，過度簡化的身體病痛還是無法解決患者的需要。[14]
（圖四：如果沒有明天，要怎麼說再見）
上述以臺灣為例的研究，在在挑戰以往預設醫療科技是人類理性的結晶、是對抗疾病的武器，從醫療化的概念出發，醫療科技及其體制不但用以控制疾病，也用來控制人群，成為支配者（國家、階級、種族、性別）型塑特定秩序與常規標準的工具。此外，新興醫療科技的風險未知，醫療操作者是否完全知曉、能否完全告知，在醫療使用者要求科技民主的潮流中，將是醫用雙方須靜下來好好思考的課題。
[1] Conrad, Peter. Medicalization and Social Control. Annual Review of Sociology, Vol. 18:
209-232 (Volume publication date August 1992)
[5] Goffman, Erving. Asylums:
Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. New
York: Doubleday & Company, 1961, p.137.
[10] 王思欣，2006，《美感健康與身體經驗-持續減重者進入肥胖門診前後之比較》。臺南：成功大學公共衛生研究所碩士論文。張惠雯，2008，《泛專科化？美容醫學醫師的興起與再專業化》。臺南：成功大學公共衛生研究所碩士論文。李筱嬋，2009，《美色不只一層皮？男性使用醫學美容現象初探》。臺南：成功大學公共衛生研究所碩士論文。蔡米琪，2011，《從商品行銷到醫療期待：醫學美容糾紛的社會學分析》。臺南：成功大學公共衛生研究所碩士論文。王今暐，2010，《發展契機或健康隱憂？從後進發展觀點看臺灣的醫學美容產業》。臺南：成功大學公共衛生研究所碩士論文。
圖片來源
封面：婦女新知基金會 http://www.awakening.org.tw/chhtml/epaper_view.asp?id=173
圖一：公視 http://imgs.ntdtv.com/pic/2013/1-23/p3062682a465494381.jpg
封面：婦女新知基金會 http://www.awakening.org.tw/chhtml/epaper_view.asp?id=173
圖一：公視 http://imgs.ntdtv.com/pic/2013/1-23/p3062682a465494381.jpg
圖二： http://tw.gigacircle.com/710704-1
圖三： http://beta.im.tv/article.aspx?cid=60&id=68854
圖四： http://www.commonhealth.com.tw/issue/gooddeath/index.jsp
