[居家與長照系列]沒有醫生喜歡凌遲病人,是台灣缺乏善終的醫療環境(余尚儒)

by - 星期五, 8月 29, 2014


沒有醫生喜歡凌遲病人,但是越來越少醫生知道「自然死亡」的過程。曾經遇過一位優秀外科醫生,面對彌留階段的瀕死母親卻不自覺,失去讓媽媽回到家死亡的機會。媒體上可看到急重症科醫生徹夜未眠守在加護病房照料病人,你曾聽說過安寧醫師在家中陪伴病人自然死亡嗎?

今日醫療科技發展,自然死亡(natural death)已經不存在,取而代之是無限延命和加工死亡。現代醫療讓我們遠離自然死亡,久而久之,醫生也逐漸失去照料自然死亡的能力。時下我們所說「自然死亡」,日本稱「尊嚴死」或「平穩死」,台灣稱為「安寧死」,這樣照護雖然已經存在,對很多病人來說,卻是一種奢侈品,尤其是那些希望在家善終的人,因為可提供居家安寧的資源少得可憐。

但這種狀況是怎樣脈絡下造成的呢?

事實上,不是醫生喜歡凌遲病人,而是我們創造了以「治癒病人」為目標的巨大醫療體系。為了勉強讓病人活下去,醫院、醫生、家屬以及設計這體系的人,卻形成共犯結構。

全民健保實施之後,解決了看病難、因病窮的問題,卻也加速醫療體系市場化進程。全民健保論件計酬的給付方式,讓市場化醫療體系如魚得水,同時鼓勵速食醫療,貶抑以溝通和陪伴的醫療照顧。長期以來,大型醫院竭盡所能發展高科技檢查,以及延命治療方式,但對照顧死亡的安寧療護,這種無利可圖的專業,大多興趣缺缺。

照顧死亡需要時間溝通,可不是三分鐘門診可以完成。安寧專業人員也需要經驗累積,但是人才難覓更難留,沒有好的環境支持,難以維持。醫療體系所以這樣發展,和健保又投入多少資源在安寧療護上,不能說沒有關係。換言之,政府有認真在創造善終的環境嗎?

安寧療護在台灣20餘年來努力發展,但安寧資源仍集中在大醫院內,服務提供來自醫院,相反的,基層和社區本身卻幾乎沒有安寧資源。每年訓練出再多的安寧專科醫生,到基層開業後也英雄無用武之地,沒有機會服務希望在家善終病人。我們期待靠評鑑依附在大醫院體制下生存的安寧療護,去扭轉以「治癒病人」為目標的巨大醫療體系,無疑是螳臂擋車。

不僅如此,儘管台灣已經亞洲第一將安寧療護立法的國家,面對命危的末期病人,醫護人員大多知道施行心肺復甦術乃無效醫療。然而,但一張薄薄的不施行心肺復甦術同意書 (DNR)或安寧緩和意願書,如果沒有良好溝通、政策法令保障、和社會價值支持下,當有任何一位家屬質疑時候,也很難避免出現防衛性心肺復甦術,成就葉金川前署長所謂的臨終凌遲的劇情。

因此,要讓「追求善終」成為社會主流價值觀,必須有制度性的配套。必須顛覆大醫院以基礎追求「治癒」的思維,發展以基層社區診所為基礎,居家安寧服務「照護」的思維。日文有個詞彙,看取(mitori) 意思是陪伴病人到最後。日本目前有一萬多家在宅醫療支援診所提供這樣的服務。我們需要在基層醫療,創造出讓居家醫生可以到家守候病人善終的環境。


不教而殺為之虐,葉署長說醫生凌遲臨終病人,真是太沉重了。

圖片來源http://blog.bitcafe.biz/?eid=1061117

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