[居家與長照系列]鹿兒島中野在宅醫療（劉懿德）

「在宅醫療」這四個字對我而言一直是很陌生的專有名詞，使用這個詞彙的同時，在不同的國情與醫療法規（制度）上，都會產出不用的做法。在台灣我們習慣稱之為「居家照護」，然而居家照護對我們而言，其想像主體在居家護理，常見的情況是護理功能薄弱，家庭看護許多事要從頭到尾通包，形成有居家但普遍缺乏較務實的照護品質，甚至在法律上，醫生未告知主管機關而在其執業場所外進行醫療行為，嚴重者也可能會有吊銷執照的可能，這也是為什麼每位醫療人員在制度系統中，後來都選擇安於現狀且明哲保身的做法，我們的社會無法有一套善盡照護責任的政策，以至於該走入社區的家庭醫師在煮蛙效應影響下，「診間醫療」成為其主要的行醫模式，久而久之，我們的社區家庭醫師對社會的敏感度降低了，對社區生活的醫療關懷（公共衛生）的能動性也消失了，這是醫師的錯嗎？不是的，這叫做結構性使然。

  

（為什麼醫療過程中也是很重要的人物－醫師，卻沒有任何較具支持性或者制度化的措施）

這次的日本行，看到不同社會結構下的支持系統（制度），不像我們的健保與衛生法令處處限制了醫療人員的能動性，而是有條件的開放並讓社會大眾在特定的認證之下，可享有相當程度的在宅醫療，而這個支持系統最重要的是醫師可以全職在鄉間街弄中奔走，要找醫生一通電話就解決，而且是24小時不掛斷的，跟了中野的團隊出訪，路上我想了一個問題，也是台灣社會政策裡一個尚未被提出和討論的目題：我們有居家護理所（居家護理師）的制度，護理人員可以合法且全職的執行「在宅」照護服務的工作，我們這二年來也有居家藥師的制度(雖然搞得四不像，甚至有網路虛擬藥局在各地開發市場)，形式上在鼓勵藥師關心患者在家用藥安全的問題，但為什麼醫療過程中也是很重要的人物－醫師，卻沒有任何較具支持性或者制度化的措施，使他們可以離開診間去執行更完整的居家照護呢？問題在哪裡？

（台灣健保制度完全忽略了家庭醫師之於社區與家庭的重要性，去社區化也去家庭化）

我認為在於盲人引路的健保制度（外行人看熱鬧，內行人擠不進去看門道），健保創造了在90年代之前，前所未有的結構性限制，使得醫師往診的醫療模式突然消失了，制度完全忽略了家庭醫師之於社區與家庭的重要性，去社區化也去家庭化，幾年前，醫師最為人所詬病的就是看病不看人，開藥不開口，為了門診量最後還加入「醫療的商業模式」為生活形態的醫療化代工。但醫師往診不好嗎？雖然會害怕有少數人會以投機的方式從中取利（制度設計上是可以避免的），但好的醫療文化應善加保存，並且再給予一個更合時宜的制度，給予台灣醫療人員可以實踐其照護生命的夢想，而不是一個孩子使壞就整班都是放牛班推論，這樣會讓有心上進的學生享受不到實踐更高層次的自我實現的成就感，就是因為疏於規劃，所以全班前途遭殃，明白的說，健保就是國家機器用來進行社會控制的利器，運用得當社會幸福，運用不當浪費資源，或許整體而言我們都在享受它的好處，但長遠看來，對台灣的居家照護的幫助確是微乎其微，也有可能是一種傷害，跟著中野醫療團隊出去訪視時得到的心得是：國家的醫療保險制度仍然可以很有人性的存在著，但我們的健保只剩下沒有理性的工具理性了。

這一趟收獲良多，無法將全部的內容一一做陳述，當然收獲指的不是異文化衝擊下的所得，或者看到不同診所管理事務的樣貌，說真的，我真不把管理看成一回事，因為重點在更大層次的國家制度，有支持的系統才有可能產生像中野醫療團這樣的機構，然後才有管理這件事，而我們想像中的第一步就是：倡議、開創制度。此行，下了福崗機場後一路轉車直奔日本著名在宅醫療典範之一的鹿兒島中野在宅療養支援診療所的中野醫療團隊，為了趕飛機幾乎整晚都沒睡，但不知為什麼，我此行從不覺得累，可能是因為我知道這將又會是一次的豐富旅行。

（近代的醫療模式有太多以cure為主軸而忽略了care的重要性）

中野醫師特別用一些時間跟我們做簡介和交流，直接問了一個問題：「在宅醫療是cure還是care？」我們都知道這二者不可能全然而二分，但會這樣問總有他的理由，其實跟我們想像中的答案差不多，近代的醫療模式有太多以cure為主軸而忽略了care的重要性，他從痛苦的構造跟我們先討論主（客）觀的疼痛經驗，主觀的容易理解，但客觀的影響條件就大到很難一一說清楚了，就如同蕭煌奇「你是我的眼」中唱的一樣：「你說的黑不是黑，你說的白是什麼白」，那我說的痛不是痛，家人或朋友告知的又是什麼樣的痛，為什麼有時候「痛」的主訴和實際臨床上的判斷會有斷裂出現，當痛的認知不是那麼一致時，中野醫師告訴我們：「認知的落差會讓患者再一次的痛苦，不要直接想去改變患者的價值觀，而是要從改變關係開始。」這句話可以當作「醫病關係」這個課題的教材了。「從以cure為中心轉移成以care為中心」這樣說除了反應日本也是長期存在著重視治療而輕忽照護的情況，當然也展現了在制度出現之前，日本一群倡議在宅醫療的實踐家的雄心跟野心（中野。註：心中有野心），但是這句話我記得在台灣也常聽到，但似乎還只是在觀念未清或者口頭說說而已的階段，就算連社區醫療的實踐，我個人的經驗是~好多的限制，找不到適合的促進辦法也只能做罷了。當然，最終試著以成立社區醫療發展協會來作為社區醫療觀念倡議的主要組織，不知未來是不是能夠有麼社會貢獻，就待大伙兒一起努力了。

  

（在宅醫療團隊的醫師必須24小時手機開機，隨call隨出門）

日本，厚生省，曾經推廣在宅醫療計畫，計畫結束後亦未中斷在醫療制度上的修正與支持，更規劃明確的實作條件，讓做在宅醫療的醫療人員得以維持基本運作，並且能夠讓其專業發揮功能使社區民眾得到最大的幫助，當然少不了的還是要有真正對醫療工作具熱情的人投入，假如只是三分鐘熱度，那在宅醫療並不在宅，只能稱呼它是送到門口的宅急便而已，因為在日本，在宅醫療團隊的醫師必須24小時手機開機，隨call隨出門（我看到他隨call立刻出現的現況），中野醫師如是說：「沒有24小時的在宅醫療是沒意義的。」所以我說，這需要熱情和使命感，光靠專業可能撐不了三天。

  

若沒有特別的緊急狀況，一個患者一個月至少要去二次進行照護評估，平常在宅醫師一定是親自接電話，然後親自往診，不是轉由護理人員或特助去代為傳達，中野告訴我們，醫師在醫療行為上要完全負責，醫療的工作不是表現階級的意識，是他的責任就是他親接電話，才能在第一時間正確的做處治判斷。我心中的小問號又出來了，以台灣目前的醫學教育，教社區醫學的人其實少有人真正在社區診所工作過的經驗，又如何教得出社區（在宅）醫療應有的熱情和使命感呢？師者，傳道，授業，解惑也，傳道可以，授業可以，到了解惑可能就只剩下理論了，所以更不用談在宅醫療模式的處治判斷了。

  

（「病人死亡時，我們一定會去。」因為知道你的痛，所以永遠親自在宅。）

全人照護常被這樣宣稱：「要看的不只是病，還有人」雖然都懂，但腦海裡對病人的想像還是只有器官，這就是解剖學影響深遠之處，再往細處看，心臟還在跳不代表患者不「心痛」，而有一種心痛是解剖不出來的，這種痛中野醫師知道，他說他不能只以疾病觀去看待病人，全人在宅親自接電話的堅持就是要讓病人知道：別擔心你的痛，因為我一直都在。結束前，中野醫師告訴我們：「病人死亡時，我們一定會去。」或許你會認為醫師要去是為了開立死亡證明而已，其實不是，他是要同時告訴往生患者的家人，他走了，你們的痛我仍然知道，鹿兒島中野在宅醫療，因為知道你的痛，所以永遠親自在宅。