日本的啟示：透過在宅醫療，達成社區安寧(余尚儒)

 

 

此行拜訪日本九州在宅醫療。日本醫師最喜歡問我們的問題：你們台灣居家醫師也做「看取り」 嗎？這個問題非常不容易回答。從他們的關懷可知道「看取り」是日本在宅醫療核心價值：透過在宅醫療，協助病人在家善終。 而這不正是安寧療護的原初目的嗎？筆者頓時惘然大悟，原來社區安寧要透過在宅醫療體系來達成，該怎麼說呢？必須從日本發展在宅醫療脈絡談起。

 

隨人口結構老化，醫療支出成長，日本自1970年代開始發展各種居家式照護服務，1980年代開始安寧療護，2000年長照保險(介護保險)導入之後，整合醫療和長照居家服務更為完備，又稱為「在宅醫療」。「在宅醫療」就是把服務送到家中，它結合醫療和長照各種專業人員、協調大醫院和基層社區診所，讓病人出院之後，可以得到適切照顧。由於在宅醫療可減少不必要住院，日本自2006年提高對「在宅醫療」保險給付之後，在宅醫療服務更為普及。

 

圖一：居家服務公務車

 

 

在宅醫療不只是一種醫療服務，而是一種照護體系，以病患的「家」為中心的照護體系。目前日本全國有1萬3千家在宅療養支援診療所提供社區在宅醫療服務，提供以醫師為中心，365天24小時的往診服務。而日本獨創的在宅醫療解決這個問題。在宅醫療的財源來自兩種保險，醫療保險和長照保險(介護保險)，醫師訪視和部分護理訪視都是由醫療保險給付，其他的服務則由長照保險負擔。1950年代日本還有8成的人在家中往生，但是1980年之後在家中往生不到一半了，在宅醫療制度引入大大提高社區安寧的機會，以福岡二ノ坂診所為例，約7成以上的病患可以在家善終（日文：看取り），因此在宅醫療也減少許多無效醫療。

 

圖二：在宅療養支援診療所

 

 

 

台灣居家照護始於1987年，1995年全民健保開辦之後，開始給付居家照護，包含一般居家護理以及安寧居家療。台灣社會也隨者人口老化，各種長期照護需求提高，2006年開始長照十年計畫，大多數經費用發展各種居家式照護，包含居家服務、居家護理和居家復健。即使台灣沒有長期照護保險，但是長照十年計畫或全民健保都有給付居家式照護(home care)。熟悉居家的人都知道，台灣的居家式照護 (home care)，非常片斷化，照護不連續，以及橫向聯繫不足的問題一直存在。例如，居家護理 (home nursing care)、居家服務(home social care)、居家復健 (home rehabilitation)和安寧居家療護(hospice home care)，完全是各自為政，也許同一個醫療或長照體系內互通有無，但是出了門，就是各司其職。(上述各種服務日本也都有，但自從2000年開始長照保險之後，原本醫療保險給付轉由長照保險給付)

 

 

此外，台灣居家訪視醫師的角色，相對日本在宅醫療訪問醫師，角色邊緣化。例如，一般居家護理情況，醫師只需每二到四個月，去個案家中訪視個案一次，又不能提供藥物治療，甚至造成家屬不便，負擔增加，訪視前必須要報備主管機關，無法應付緊急往診，訪視缺乏彈性。當訪視頻率太低，訪視醫師也不固定，也減少建立醫病關係，和主動預防性服務的機會。日本在宅醫療有兩大特色。第一，整合醫療服務和長照服務，無論是財務面或服務提供。第二，實現連續性的照護到臨終。這兩點，剛好是台灣目前最為欠缺的，發展台灣版的在宅醫療，實在刻不容緩。

 

 

如果說，社區安寧 (community hospice) 被理解為讓末期病人可以在家善終，或是提供安寧服務資源來自社區。安寧療護服務的來源和分配的不均，一直是問題，最近，健保局開放乙類安寧居家，便希望基層診所也能加入安寧居家療護行伍，可惜，未見有利配套措施。事實上，目前台灣安寧療護資源集中在大型醫院(安寧緩和病房、安寧共同照護)，而安寧居家(home hospice care)服務，也是來自大型醫院提供的情況沒有改變，社區安寧的推展始終原地打轉。

 

圖三：病患家的呼吸器

 

 

鹿兒島中野一司醫師認為，在宅醫療下病人習慣醫師和各種專業到宅提供服務，末期時候，希望能夠在家往生，是再自然不過的事情了。透過在宅醫療連續性照護到最後，引導病人在家善終(看取り)得做法，值得社區安寧 (community hospice) 。例如福岡二ノ坂在宅醫療支援診所，病人在家善終達到七成，可說是社區安寧得典範。換句話說，當台灣基層社區診所的居家式照護 (community-based home care)資源趨近於零，連帶的也使社區安寧在台灣推動十分困難。

 

從日本的經驗我們發現，建立在宅醫療體系，才是長遠的做法。與其要全民健保增加一項，乙類安寧居家療護給付，希望基層診所參與，政府不如思考，如何建立台版在宅醫療體系，如此一來，社區安寧自然水到渠成，才能真正達到「老有所終、末有所安」。