日本的啟示:透過在宅醫療,達成社區安寧(余尚儒)

by - 星期六, 10月 18, 2014

 
 
此行拜訪日本九州在宅醫療。日本醫師最喜歡問我們的問題:你們台灣居家醫師也做「看取り」 嗎?這個問題非常不容易回答。從他們的關懷可知道「看取り」是日本在宅醫療核心價值:透過在宅醫療,協助病人在家善終。 而這不正是安寧療護的原初目的嗎?筆者頓時惘然大悟,原來社區安寧要透過在宅醫療體系來達成,該怎麼說呢?必須從日本發展在宅醫療脈絡談起。
 
隨人口結構老化,醫療支出成長,日本自1970年代開始發展各種居家式照護服務,1980年代開始安寧療護,2000年長照保險(介護保險)導入之後,整合醫療和長照居家服務更為完備,又稱為「在宅醫療」。「在宅醫療」就是把服務送到家中,它結合醫療和長照各種專業人員、協調大醫院和基層社區診所,讓病人出院之後,可以得到適切照顧。由於在宅醫療可減少不必要住院,日本自2006年提高對「在宅醫療」保險給付之後,在宅醫療服務更為普及。
 
圖一:居家服務公務車
 
 
在宅醫療不只是一種醫療服務,而是一種照護體系,以病患的「家」為中心的照護體系。目前日本全國有1萬3千家在宅療養支援診療所提供社區在宅醫療服務,提供以醫師為中心,365天24小時的往診服務。而日本獨創的在宅醫療解決這個問題。在宅醫療的財源來自兩種保險,醫療保險和長照保險(介護保險),醫師訪視和部分護理訪視都是由醫療保險給付,其他的服務則由長照保險負擔。1950年代日本還有8成的人在家中往生,但是1980年之後在家中往生不到一半了,在宅醫療制度引入大大提高社區安寧的機會,以福岡二ノ坂診所為例,約7成以上的病患可以在家善終(日文:看取り),因此在宅醫療也減少許多無效醫療。
 
圖二:在宅療養支援診療所
 
 
 
台灣居家照護始於1987年,1995年全民健保開辦之後,開始給付居家照護,包含一般居家護理以及安寧居家療。台灣社會也隨者人口老化,各種長期照護需求提高,2006年開始長照十年計畫,大多數經費用發展各種居家式照護,包含居家服務、居家護理和居家復健。即使台灣沒有長期照護保險,但是長照十年計畫或全民健保都有給付居家式照護(home care)。熟悉居家的人都知道,台灣的居家式照護 (home care),非常片斷化,照護不連續,以及橫向聯繫不足的問題一直存在。例如,居家護理 (home nursing care)、居家服務(home social care)、居家復健 (home rehabilitation)和安寧居家療護(hospice home care),完全是各自為政,也許同一個醫療或長照體系內互通有無,但是出了門,就是各司其職。(上述各種服務日本也都有,但自從2000年開始長照保險之後,原本醫療保險給付轉由長照保險給付)
 
 
此外,台灣居家訪視醫師的角色,相對日本在宅醫療訪問醫師,角色邊緣化。例如,一般居家護理情況,醫師只需每二到四個月,去個案家中訪視個案一次,又不能提供藥物治療,甚至造成家屬不便,負擔增加,訪視前必須要報備主管機關,無法應付緊急往診,訪視缺乏彈性。當訪視頻率太低,訪視醫師也不固定,也減少建立醫病關係,和主動預防性服務的機會。日本在宅醫療有兩大特色。第一,整合醫療服務和長照服務,無論是財務面或服務提供。第二,實現連續性的照護到臨終。這兩點,剛好是台灣目前最為欠缺的,發展台灣版的在宅醫療,實在刻不容緩。
 
 
如果說,社區安寧 (community hospice) 被理解為讓末期病人可以在家善終,或是提供安寧服務資源來自社區。安寧療護服務的來源和分配的不均,一直是問題,最近,健保局開放乙類安寧居家,便希望基層診所也能加入安寧居家療護行伍,可惜,未見有利配套措施。事實上,目前台灣安寧療護資源集中在大型醫院(安寧緩和病房、安寧共同照護),而安寧居家(home hospice care)服務,也是來自大型醫院提供的情況沒有改變,社區安寧的推展始終原地打轉。
 
圖三:病患家的呼吸器
 
 
鹿兒島中野一司醫師認為,在宅醫療下病人習慣醫師和各種專業到宅提供服務,末期時候,希望能夠在家往生,是再自然不過的事情了。透過在宅醫療連續性照護到最後,引導病人在家善終(看取り)得做法,值得社區安寧 (community hospice) 。例如福岡二ノ坂在宅醫療支援診所,病人在家善終達到七成,可說是社區安寧得典範。換句話說,當台灣基層社區診所的居家式照護 (community-based home care)資源趨近於零,連帶的也使社區安寧在台灣推動十分困難。

 
從日本的經驗我們發現,建立在宅醫療體系,才是長遠的做法。與其要全民健保增加一項,乙類安寧居家療護給付,希望基層診所參與,政府不如思考,如何建立台版在宅醫療體系,如此一來,社區安寧自然水到渠成,才能真正達到「老有所終、末有所安」。
 
 
 

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