[居家與長照系列]福岡早良NINOSAKA社區醫療:醫療者能動性的再現(劉懿德)

by - 星期四, 10月 09, 2014



「一開始自己開診所就是來到早良野芥這附近找一間五樓房的二樓當起點,也沒有特別因為這裡是郊區,所以才來」,但社區診所卻是一個基礎,從患者族群中看見了附近社區的醫療需求,甚至不只是醫療。「利用診所午休時間來做在宅醫療的工作」,聽NINO醫師說這個模式持續到該診所租約到期,也因為如此,所以促使他開始找尋全新且可以永續運作的診所院址,「我一開始也沒想到現在會有這麼多的發展,就是從一間診所開始的」,當NINO醫師回答我這些話時,我心裡充斥著感動的淚水,台灣診所密集度之高,但大多數的診所與社區民眾卻只有「藥病關係」,還談不上什麼特殊人與人的醫病關係,不過這其實不奇怪,因為醫療行為是被制約的,被韋伯稱呼這種制約的力量如同「鐵牢」(Iron Cage)枷鎖了每一位醫療人員的能動性,這樣我們更能明白馬克思直指的異化(Alienation)從何而來了。

因為看見資本主義與專業主義的醫療崩壞,所以共同倡議所謂的「醫療再生」

若將一切歸因到資本主義的作祟,那今日日本在宅醫療的制度實踐又該如何解釋?全然歸咎資本主義會是解決問題的好方式嗎?我其實不認同。NINO醫師與其他日本早期推動在宅醫療的醫師,都是在國家制度尚未成熟之時,因為看見資本主義與專業主義的醫療崩壞,而想在這裡面找到屬於醫者自已的尊嚴,所以共同倡議所謂的「醫療再生」,然而從此行鹿兒島NAKANO診療所參訪到福岡早良的NINO診療所,醫療再生似乎是可能的,只在於實踐者願不願意因地置宜的發展出一套屬於這社區的醫療照護模式,這也印證了我的當初的心證:社區醫療想的是社區本身,而不是醫療模式本身,它很難異地複製。

NINO醫師從診所的門診開始,一步步的加入在宅醫療的執行元素,從沒有國家制度的支持,與全國推動在宅醫療的伙伴們一起說服國家系統,一直到能夠應用介護保險與醫療保險的資源,甚至是身心障礙綜合資源法的各種支持,使得NINO醫師不斷的自我確認與自我定位,成為一所真正屬於社區的診療所,從屬於社區開始,要做的事就不只是診療的工作了。

當門診加入在宅,自己就認知到成立這家診所就確定要陪病人到死了

「當門診加入在宅,自己就認知到成立這家診所就確定要陪病人到死了」NINO醫師這樣的告訴我們,他的眼神充滿的自信與堅定,這或許是他今天會成功的主要力量。訪視過程中,我們得知過去NINO醫師對患者的需求不僅僅只在於疾病的治癒,更能看到一個人內心的痛苦,其組織中的「種子重症心身障礙兒照護中心」就是在這個脈絡下成立的。事情是這樣的,他從一位患者認識到他家裡重症的孩子,NINO醫師答應了患者的請求執行往診,發現這樣的孩子的生活不是醫院就是家裡,社會上並沒有一個良善的中繼支持性照護機構可以讓孩子在那裡接受照護,也讓家長們在那裡得到互動交流與情緒性的撫慰,因此NINO醫師主動自掏腰包購地置屋成立社區型照護機構,讓這裡可以是孩子的樂園,也可以是家長們的暫時依偎的港口,在一定的條件下,這個機構可提供一個月一至二次的過夜服務(因為人手的問題無法太多人,因此要維持一定的量),除了診所的社工與護理人員以外,這裡還有診療所內部發展起來的志工團體為整體醫療照護提供各種完善的服務,因此在整體運作上,讓我們這些參訪者感覺到無比的順暢(或許有什麼微小的問題我們不盡知道,但無妨),也因為社區志工都是自發的,把診療所和照護中心當作自已的家,因此我們在那裡用餐時,感受到一股如同「家」一樣的氛圍,我想這必然會讓受照護者與家人感受到一份無比的尊重,其NINO醫師的組織看到NINO診療所的文化與態度。


社區志工把診療所和照護中心當作自已的家在那裡用餐感受到一股如同「家」的氛圍

診所還可以做什麼?自從我從醫院來到基層醫療單位服務以來,帶著對社區醫療的經驗與想像,這個問題一直不斷在的我腦每裡面迴盪,然後還會再想:制度沒有告訴我們要怎麼做的事,我們真的什麼都不能做了嗎?基層醫療在社區應該要具備許多非典型醫療工作的功能才對,因為這裡是從病痛開始的需求者的求助地,發現病痛只是開始,在公共衛生上的意義,社區診所絕對不該只有診間醫療這樣的工作可以做而已,因為患者會是一個獨立存在的單一個體,會有家庭生活型態,會有社區生活型態,會有區域生活型態,慢慢的仔細去閱讀社區,自己會不斷發現,患者的疾病問題均可能有其脈絡,當然對NINO醫師來說,患者就診時表現出來的「心情」更是有跡可循,所以他聘顧了社工,讓患者不再只是患者,而是NINO醫療法人社區的一份子。

患者的疾病問題均可能有其脈絡患者就診時表現出來的「心情」更是有跡可循

這個「社區」內部辦理常態性的亡者遺族經驗分享會、末期患者生命之美攝影會、病友團體與醫療工作人員的忘年同樂會,外部更是推廣文化性質的社區樂活跳蚤市場和社區空地音樂發表會,NINO醫師跟著大家學樂器,也跟著大家一起參與成果發表會(上台演出),當然這也是他訪視重症患者時,一個很好的心靈輔助工具,甚至會和有音樂專長的友人在患者的住處幫患者辦理小型的音樂響宴。聽到這些分享時,讓我想到「社區營造」這四個字,但我發現就某種角度而言,我們在台灣認識到的社區營造或者社區健康營造都是比較具地區範圍的社區工作,並沒有會去想像到,從患者族群出發,診所也可以是社區營造的主角,甚至兼具文化、靈性、歷史和社會資源整合者的角色,診所能夠使其得到療癒的真的不再只是身體,而是社區整體。

從患者族群出發,診所也可以是社區營造的主角,能使社區整體得到療癒

我問了NINO醫師一個問題:「像這樣的發展會不會像你一樣是選擇在郊區,也就是有沒有可能是未來日本郊區醫療甚至是偏遠醫療的執業模式?」NINO醫師大概這樣回答:「目前社區在宅醫療並不全然是往郊區發展,但如果就偏遠醫療的需求面來看,在宅醫療模式的社區化或郊區社區化,或偏鄉社區化都是很棒的想法,或許可以這樣想沒錯。」在這裡我們常常將特定的圖像搬回台灣做對比,聽到NINO醫師的回答,我心裡想,要是他在台灣,他會怎麼做?還是什麼都不能做?我覺得他應該不會因為什麼都不能做就不去想該怎麼做,而是先有該怎麼做才開始去想為什麼現在什麼是不能做,有點繞舌,但我想像讀者一定能懂這當中的能動性是什麼。

社區在宅醫療的思維以跳脫傳統的囚錮的方式進行社會微革命

誰說資本主義社會必然產生勞動異化的結果,這個假設忽略了人的能動性,而鐵牢也只關得住自願成為制度奴隸的順從者,我們在資本社會中抽離自我,找尋另外一條被稱之為中間路線的方向,當然藍圖誰都無法畫得太美好,因為會有些不切實際,只是在我們的國度裡,是否會有一群人願意在還沒有任何友善的制度支持前,為台灣這塊土地的永續發展先做些什麼?或者倡議些什麼?就醫療崩壞的現實意義而言,社區在宅醫療的思維,選擇以跳脫傳統的囚錮的方式進行所謂的社會微革命,這或許是未來醫療再生的一線生機,當然這不是假設,而是日本正在發生的可能質變。我說我看到的結論是這樣的:福岡早良NINOSAKA社區在宅醫療是動作於制度之前且強而有力的實踐者,以社會之需與患者之需而先知先行,就是它成為日本在宅醫療代表作之一的重要元素,若仍慣於等待只有死在醫療崩壞。



註一、鐵牢:
馬克思.韋伯(Max Weber)認為鐵牢(iron cage)是現代化國家的啟蒙的和理性。因為人預設了現代化的基礎是理性的,資本主義的基礎是啟蒙的,且是人類控制世界的具體展現,這些具體展現如同鐵牢一般化約成為我們的思想和認知,而人的各種行為與作為是在特定的分類和秩序所建立出來的。
註二、異化:

異化(alienation)是由馬克思(Karl Marx)所提出的概念,意指自然的和現實生活整體的相互連結產生結構化的瓦解崩潰。細說可分為四類:一、資本主義社會裡的勞動者和他們的「生產活動」異化。非為自身存在,而是為生產活動本身的價格而存在(非價值議題)。二、勞動者也和其生產活動的「產品」異化,產品不屬於勞動者,而勞動者也不是因為使用它而得受滿足。三、勞動者與「同僚工作者」異化,一群陌生的人擠在一起為資本家工作。四、勞動者與自己的「人類潛能」異化,勞動者在其工作中逐漸被化約為一物,勞動過程中意識變成麻木,失去感覺。

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