Tunisia醫療體驗,一名醫學生的觀點(金寧煊)

by - 星期一, 10月 20, 2014

{醫療體系}

1. 醫學教育

高中考大學共分為三個組別,而第一志願分別是法律、工程與醫學,與臺灣相似。學制為七年,前五年為講堂授課(法文)、後二年進入醫院在各科實習。畢業後需經過國家考試,約有兩千名考生爭取五百名的及格名額,重考者所在多有,比如我們的急診R2學姊就已經29歲「高齡」。
2. 公/私立大不同
在突尼西亞(據我的室友說埃及和摩洛哥皆然),雖然擁有類似臺灣全民健保的全民意外醫療險,但公立與私人醫院的區別仍然明顯。只要老子有錢,就可以享受到私人醫院最高端的儀器、以及最優先的醫療服務。如果沒錢,對不起,只好去公立醫院啦!雖然公立醫院具教學性質,醫師的能力有一定程度的水準,但耗材就是如此有限(例如兩間醫院共用一台CT),病人往往等到天荒地老。
同樣的區別也表現在醫師的薪水上。在大學醫院即便爬上教授的位子,在科裡面呼風喚雨,擁有將近30件白袍簇擁的超大查房陣仗,每個月實領也才相當於臺灣的R1。無怪乎當地intern就曾直言,以後夢想到私人醫院工作
 

{急診}

設有接待處、門診區(粗分成外科與內科)、簡單包紮區與重症救護區。輕症的病友因各種問題求診,從大門步入,沒有檢傷分類,在接待處領取門診單,逕自到門診外頭等候。等候是不排隊的,診間的門打開一次,就是一次你推我搶。經醫師初步診視之後決定進一步檢查,但基本上醫院裡頭的工具不多,能用的就只有理學檢查、抽血尿痰與X-ray而已。病友視情況可能急診暫留、可能收住院、也可能送到重症救護區。重症病友則由救護車直接推床進重症救護區。小編大部分時間都是在重症區度過的,重症區也有專科醫師來看照會、也可能收住院,但絕大多數都是急診醫師自己處理,連收住院都要自己拿著資料走到專科病房去拜託。
Services des Urgences是急診服務的意思,下圖為救護車入急診室的入口。
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小編所見習的重症救護區。
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具指標性的蛇/蠍毒研究。
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這間大學醫院CHU Habib Bourguiba算是突國中南部地區規模最大的公立醫療機構。整個急診由一名教授負總責,底下依序有三位副教授、三位助理教授、三位住院醫師、十五位實習醫師和數位護理師。正常班從8am到1pm,早上約莫8:30副教授會現身,進行陣仗大約二十人的查房,就由接病友入院的住院醫師或實習醫師報告,副教授給出意見之後再由住院醫師或實習醫師執行。查房的病歷本要特別撰寫,除了主訴、病史、理學檢查和檢驗結果之外,還要寫上篇幅達數頁的discussion。重症區一共三間房,理論上住滿是十二床,但大多數的時間都不會滿床,因此人力配置堪稱充裕。查完房後,有時大嬸會來拖地,清除血漬、髒污,以及每一件醫師或護理師們做完處置之後扔在地上的包裝袋。大家會很有默契地避免打擾大嬸作業,三五相揪到醫院外頭的咖啡館吃蛋糕小點、喝咖啡甚至抽菸。我也因此認識了其他部門的實習醫師,還有一位看見我很開心地在紙上寫下他學會的中文字。如果有緊急的事情要處理,醫師們會被電話叫回,不過通常都是吃飽喝足了才悠悠地轉回急診室。這裡的急診相對於母校的急診室,真是非常平靜。記得父親節那天,我和實習醫師們就在辦公桌上討論了一整天的阿拉伯文!
非常親切的急診醫師們與小編~~
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實習醫師們因抗議薪水過低,罷工中XD
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救護車出勤是頗有趣的經驗,小編跟著身兼EMT的護理師出動救過受車禍的老人、送被毒蠍螫到的小朋友去心臟科做心臟超音波,也跟著實習醫師到半小時以上車程的郊區評估一位在家裡昏迷的年輕婦女等等諸如此類。出醫院後警笛聲響起,然後用毫無保留的速度在車陣間穿梭,實在是太帥了XD
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如果沒有救護車和新病友,我大概就只能在三個房間之間徘迴。不過當好心的實習醫師有空的時候,會以英文解釋病友入院的原因、可能的病理機轉以及我們所做的檢查和治療。推病友去照X-ray和CT的機會也不少,這裡的輻射防護做得很簡單,影像的成品則是沖洗在黑色底片上,必須對著光源或者使用燈箱判讀。有時候影像的品質略差,必須很仔細地比對病史才知道哪裡發生骨折。練習處置的機會很多,比如導尿、抽動脈血、做心電圖、壓氧氣幫浦、插管等等,只要開口要求通常醫師們都會答應,並在一旁指導。畢竟是重症區,三天兩頭就有一次CPR(如果檢驗儀器足夠或者外科的緊急手術有跟上,壓根兒不會有那麼多CPR)
====以下節錄自小編的臉書====
「第一週結束了,來講兩個小故事。
第三天有位76歲男性,車禍導致多處創傷,左側肋骨骨折,氣血胸相當嚴重,不過入院時還能喊痛。視診明顯可見斷掉的肋骨如蹺蹺板隨著呼吸起伏,觸診則有清楚的泡泡破裂感。對於氣血胸,我們能做的事就只有插胸管,直到兩院共用一台的電腦斷層出現空檔,才能繼續往下一步走。可惜,在等待的過程中,病人已經開始被CPR,我幫忙壓著呼吸幫浦,徒然見到血水在口腔和塑膠通道裡來回移動。最後,監測器發出響亮的嘟嘟嘟,心跳血壓全部歸零。在一聲“Thank you for help!! ”之後放下了幫浦,忍住一種感受,收工去洗手。
第四天,71歲女性,意識模糊被送來,血壓低、心跳快,導尿時還有辦法喊不舒服。醫師開始做休克的相關處置。在等血液檢驗報告過程中,病人突然跳VT,有立即的生命危險。因為有高血鉀病史同時有腎衰竭在洗腎,趕快輸液。可是VT仍然持續,於是又啟動CPR,這次是心臟按摩和電擊的輪迴。邊壓邊想著:『拜託快回來啊!』約莫三四個循環後,心電圖出現起色,大夥鬆了口氣,希望這位老太太能撐過這一關啊!」
老太太被救回來的心律,CPR了53分鐘。
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正常班結束後,就只剩下一位住院醫師及三位實習醫師值夜班夜班從1pm到隔天的8am,無縫接軌正常班。據說夜裡會很crazy,但我跟過的三次都意外平靜。夜班沒有正常班的擁擠(醫護人員比病友還多),時間也很長,可以慢慢搞懂每位病友的狀況,加減認一些法文的醫學名詞。大約9pm至10pm,實習醫師會利用喘息的時間輪流用晚餐。可以自由選擇到外面吃或者持餐券到員工餐廳,像我們這種沒餐券的交換生,都是實習醫師厚著臉皮拜託廚房的XD 值班真的是需要睡個好覺,值班室裡充滿了蚊子,而我老是忘記帶防蚊液去值班。
值班室的豐盛晚餐~~有小編最愛的無限暢飲薄荷茶~~
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值班室環境~~在男女分明的伊斯蘭國家這裡大概是少數男女混宿的地方了吧~~
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{婦產科}

兩次來婦產科都是夜班的時候,一開始還迷路,後來順著產婦們震天價響的哀號就找到了。對於我的到來他們也不見外,很主動地講起不太輪轉的英文解說一切。在這裡看自然產與剖腹產,除對於母性的光輝深深佩服之外,也訝異於不完備的醫療在產婦身上造成的痛苦,比如在未麻醉的狀態下直接緊急剪開陰道,方便他們從陰道裡挖出孩子的頭。這裡對spinal bifida的新生兒是不救的,任其自生自滅。有交換生趁白班來,獲得刷手上刀的練習機會,真是令我超羨慕的哈。僅僅只是兩個晚上,卻交了好朋友,一位從巴勒斯坦來求學已十一年的intern,我要走的前一晚還一起在產婦身邊拍了許多自拍。恰逢加薩走廊戰爭,我們邊在員工餐廳啃哈密瓜邊聊以巴衝突。
「Israel is our enemy,」他惡狠狠地咬了一口,「forever.」
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{感染科}

前一天和波蘭室友們去盧感染科的教授,全程法文高來高去,完全鴨子聽雷XD 因為去年感染科為交換生準備相當充分的教材,卻被放鴿子,於是今年不收交換生了!在室友們百般拜託之下好不容易賺到一天的見習機會。我在全程法文的晨會,很努力地想要抓一些拉丁字根,拼湊全貌。沒想到突然聽見intern開口說英文!而且她前一晚值班明明風平浪靜可以睡好覺,卻為了準備晨會的英文報告而熬夜了!未免也太感人!不過美中不足的是,這裡雖然貴為突國中南部首屈一指的大學醫院,但相較首都突尼斯,仍然缺少許多熱帶醫學的病例。大部分的病人都是肺結核,有一床共筆才提幾行、好發於阿拉伯人的Mediterranean familial fever;有一床是遭tick咬傷全身起紅疹的。幸好跟醫師要了熱帶醫學的課本電子檔,也不算空手而回XD
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{心臟外科}

在臺大心外見習時因為課程安排的關係,一台刀都沒看到,沒想到這裡隨便你看、愛看多久看多久。第一次去就被邀請進手術室,看了準備洗腎的病人在未麻醉的狀態下做了A-V fistula。在搖滾區欣賞了找血管、縫血管的整個過程,並親手摸了剛做好的bruit。第二次看CAD的bypass,從開胸起算,一組人馬鋸sternum、抓IMA、切開pericardium;一組人馬取小腿的saphenous vein。這繞道手術不做則已,一做就是繞三條,而且非常迅速地在四小時內開始關傷口,簡直就是真人版醫龍,只差沒有催淚的配樂而已了哈哈!雖然一站就是四個小時難免腿痠,不過總是能找到最佳欣賞及拍照位置,還是非常地值回票價!
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{皮膚科}

教授的門診裡充滿了各式保養品的廣告,沒有看到什麼怪病。
整體而言,突尼西亞的醫院非常自由也非常友善,所以除了本來填的急診科,也利用時間去蜻蜓點水了其他四個有興趣的科別。無敵感謝眾醫師們在忙亂的工作之餘還願意盡力使用英文表達眼前發生的所有大事小事。畢竟不是像在自己學校用熟悉的語彙和系統學習,不過異域醫學體驗也是很不錯的鍛鍊。

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