[居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (中):不同地區在宅醫療團隊模式 (余尚儒)

by - 星期四, 11月 27, 2014



前文(上)關注日本在宅醫療發展史、需求和產生背景,文末也舉居家護理的快速成長、費用給付和在日本醫療保險和介護保險支出比例,讓我們對日本在宅醫療發展有基本概念。以下將介紹日本不同地區中,所發展出不同的在宅醫療模式,著重未來提供國內政策參考。(關於居家醫師的給付部分,本文就不詳述,留到淺談日本在宅醫療(下):在宅醫療養支援診所實務操作,再一併討論)。

本文將介紹四個地區的在宅醫療模式,屬於農村長野佐久模式、都市型態長崎市、靜岡市和廣島尾道模式。這四種模式,分屬在不同醫療資源條件,在醫院、診所以及各專業別之間連攜,地方政府及醫師會參與情形不同,雖有若干差異,但其中強調團隊合作優點是相似的,轉診制度欠缺台灣醫療體系來說,會是很好的借鏡,。

1. 長野佐久模式(Nagano Model)
一九四午年,若月俊一醫師(日本農村医学会創立者),日本農協(Japanese Agriculture  )主導的偏遠山區在宅醫療,逐漸發展出佐久地區在宅醫療體系。佐久地區在宅醫療體系從佐久綜合醫院,一家地區醫院開始發展,首先設立美里分院、往南部設立小海分院,之後小海在宅診療所,在成立2所長照老人機構,附屬護理學校,成立農村醫學研究所,以及農村衛生研究中心,成為長野縣東部最大規模基幹醫院,員工1800人。
佐久地區在宅醫療體系,提供24小時365天在宅醫師輪班體制,,據2006年統計,20公里內, 人口9萬區域, 登錄在宅支援 370人,  每年新增150人, 24位兼任醫師, 訪問4307回, 護士47位, 訪問3417回, 另外照服員出勤 9529件 。長野模式下在宅死比率高居日本第一 長野神話。90年代初開始發展「都市的」在宅醫療,便參考長野模式。


圖2-1,長野縣佐久地區老照片。
說明:左圖,若葉俊一醫師搭乘馬車出診情形;右圖,往診和農村戲劇公告海報。
資料來源:佐藤智 編,2008。佐久地區的在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁128。


長野模式強調農村自立型基層照護(Primary care)和 預防醫學(Preventive medicine),超高比率在宅死。然而,1992年後長野神話開始破滅,1994年長野在宅死(32.4%)比上日本全國在宅死(19.9%),但到了2006年,長野在宅死(13.2%)幾乎和日本全國平均(12.2%)一樣 ,為什麼會這樣呢?
圖2-2,長野縣、佐久地區和全國在宅死亡率歷史變化
資料來源:長 純一醫師。

有人認為,死亡地點改變,和政府開始重視都市高齡化居家需求問題,學習長野模式往診,因而系統性地鼓勵發展在宅醫療。然而,以提高給付方式,鼓勵醫療院所提供居家式照護,提高在宅醫療給付,反而讓在長野模式運作下,被視為公共財的訪問診療(類似公醫制)受挑戰,經過標準化甚至商品化鼓勵(在宅醫療採論件計酬)後,造成訪問診療品質下降,在宅死亡率因此下降。
此外,一般認為在宅死亡(居家安寧),可減少醫療支出(相反地,醫院死亡增加,醫療支出上升)。然而從長野的經驗,在宅死亡雖然減少,醫療支出卻沒有上升,可見在在宅死和醫療支出並非絕對負相關。長野模式下農村自立型基層照護,長野的成功和神話破滅,非常值得台灣好好研究,在農村我們需要怎樣的在宅醫療? 發展在宅醫療不可一視同仁,都市和農村應該要有不同的做法。

2. 長崎在宅 Dr. NET模式(Nakasaki Model)
事實上,日本各地城市或鄉村有不同在宅醫療體系。以長崎市為例,2003年,醫院和診所聯合成立「長崎在宅 Dr. NET」,透過由 Dr. NET事務局協調下,幫住院病人介紹基層開業醫師,成為病人的在宅主治醫師,和副主治醫師,統稱「連攜醫」。病人出院之前,基層開業醫參與出院準備會議,完成病人情報分享和照護的轉移,完成在宅醫療出入院轉介(醫院和診所間垂直整合)。(圖2-1)
「長崎在宅 Dr. NET」的特色,一位病患由複數的在宅主治醫師照顧,共享病患情報。主治醫師出國開會時候,就由副主治醫師負責在宅照護,在宅主治醫師 ,和副主治醫師彼此透過E-mail來分享病患情報(圖2-1)。此外,另一點值得一提,「長崎在宅 Dr. NET」還發展出基層與醫院之間協力網絡,似醫院中次專科會診型態。主要角色基層開業醫(即連攜醫),和大醫院次專科醫師(日文,協力醫)合作,協力醫提供診療建議,甚至提供居家會診協助。2008年2月為止,人口45萬長崎市和近郊,已有131位醫師參與「長崎在宅 Dr. NET」,包含64位基層開業醫師(連攜醫),和33位大醫院次專科醫師(協力醫)。




圖2-1,長崎模式決定在宅主治醫師過程。
說明:上方由右到左為連攜醫院,透過Dr. NET事務局轉介在宅主治醫師(連攜醫)。
資料來源:佐藤智 編,2008。長崎市的在宅醫療與社區連攜。明日的在宅醫療,第5集,頁154。
在「長崎在宅 Dr. NET」運作下,2006年底統計,107例有63例為癌症患者,52例為非癌症患者,死亡之前在宅照護時間約2個月。107例中有71例死亡,死亡個案中有26例在家死亡(全體 37%),死亡個案在宅療養平均日數為58.7日,然而,在院死亡個案45例(全體 62%)中,在宅療養平均日數為67.0日。




圖2-2,長崎在宅 Dr. NET
說明:上方由右到左為連攜醫院、和診所開業醫(連攜醫)合作。右邊中間為多職種間合作,右下為「Nakasama營養照護站」。左邊一欄,大醫院次專科醫師(協力醫)會診。
資料來源:佐藤智 編,2008。長崎市的在宅醫療與社區連攜。明日的在宅醫療,第5集,頁166。
在多職種間橫向連繫方面,包含照經理、管理營養師、居家護理師、還有牙科醫師之間的橫向連結。以營養師為例,針對生活習慣病的照護上,管理營養師角色提供居家營養指導,複數診所共用管理營養師做法下,管理營養師不需要親自下廚,只需要到府給予營養指導管理就可以,對營養師來說也是新的嘗試[1]。2003年,長崎營養師協會成立 「Nakasama營養照護站」,來支援各家診所的在宅營養服務。
無論醫院和診所間垂直整合,或多職種間橫向連繫,「長崎在宅 Dr. NET」的經驗,值得台灣醫療資源豐沛的地方城市參考。

3. 靜岡市 E2 Net 模式 (Shizuoka E2 Net Model)
二零零三年舊靜岡市與舊清水市合併,靜岡市合併後人口從47萬提高到71萬人。由舊靜岡市轄區內共有6間急性照護醫院,2間復健醫院和300家診所。1996年,靜岡市醫師會曾接受厚生省委託,試辦家庭責任醫師推動計畫」(原文:かかりつけ医推進試行的事業),當時對於社區中醫院和診所關係下,家庭責任醫師的位置,以及在宅醫療推動上障礙進行研究,對700位市民做調查:對在宅醫療感到不安的理由。調查發現市民對在宅醫療感到不安項目中,可以明確被解決的例如當疾病出現緊急變化夜間和假日時候,苦惱沒有醫護可以支援」(圖3-1)。因此為了解決民眾需求,靜岡市陸續發展出三種在宅支援系統,稱為 Green card、Yellow card 和 Silver card。



圖3-1,對在宅醫療感到不安的理由
說明:1998年,對700位市民做調查,對在宅醫療感到不安的理由。
資料來源:佐藤智 編,2008。靜岡的病診連攜網絡 (E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁86。

對基層開業醫師調查發現,有 76家診所參與在宅醫療,其中62家診所(約84%)的在宅收案個案數少於10人,但是七成的民眾有自己信賴的開業醫師 (家庭責任醫師)。靜岡市醫師會一方面希望解決民眾不安的需求,一方面減輕開業醫師的負擔,此外,減少入院需求長期等待,大醫院醫師對社區民眾病情不了解,靜岡市醫師會與舊靜岡市公立醫院合作,發展家庭責任醫師與大醫院醫師組成雙人主治醫的合作機制,靜岡病診連攜網絡正式名稱為 E2 Net (日文,イーツーネット)。在 E2 Net 的機制下,加入居家護理師、藥劑師、照顧經理等多專業人員,從Green card Pass開始發展,成為靜岡模式的在宅醫療。以下依照時序介紹三種支援系統。
在宅臨終照護值班醫師制度
1998年開始發展在宅臨終照護值班醫師制度又稱綠卡支援系統 (Green card system)。家庭責任醫師會向靜岡醫師會登錄患者資料,靜岡醫師會把資料與消防隊共享,一旦臨終個案有狀況連絡消防隊,消防隊會通知轄區值班的開業醫,由值班開業醫前往處理臨終個案。

圖3-2,在宅臨終照護值班醫師制度
資料來源:佐藤智 編,2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁87。

在宅患者緊急應變系統
1999年開始,針對病情可能突然變化需要住院個案,發展在宅患者緊急應變系統,又稱黃支援系統 (Yellow card system)。同樣透過家庭責任醫師會向靜岡醫師會登錄患者資料,靜岡醫師會把資料與消防隊共享,一旦在宅個案有狀況連絡消防隊,消防隊確認身分後,會通知患者的家庭責任醫師,請家庭醫師傳真患者資料給大醫院。(圖3-3)


圖3-3,在宅患者緊急應變系統
資料來源:佐藤智 編,2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁88。

在宅安心連攜系統
2006年開始,在宅安心連攜系統,又稱銀卡支援系統 (Silver card system)。針對每月接受2次以上訪問診療的在宅個案,提供銀卡,同時也給予黃卡。銀卡個案,接受醫師會、開業醫師和居家護理所同時照顧。當在宅個案有狀況無法聯絡上家庭醫師,先連絡消防隊,消防隊確認銀卡身分後,會通知值班開業醫師,和值班居家護士前往案家處理,以及決定是否入院,若需要入院,會經由家庭醫師傳真個案資料給大醫院,完成患者情報共享。(圖3-4) 在宅支援療養診療所24小時365天配合之下,這樣系統運作順暢,目前有開業醫60家,居家護理所15家,公立醫院5家參與在銀卡支援系統中,幾乎隨時有10患者在案,需要銀卡系統支援。

圖3-4,在宅安心連攜系統
資料來源:佐藤智 編,2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁89。

上述三種支援系統,都是在靜岡病診連攜網絡 ( E2 Net ) 下運作,家庭醫師和醫院專科醫師,得以透過患者醫療情報共享,達到連攜的目的。以患者病程來看,從慢性疾病(不一定癌症),到臨終末期,都是病診連攜網絡 ( E2 Net ) 所要照顧的對象。(圖3-5) 搭配日本在宅醫療24小時365天醫護支援體制,達到幾乎是理想的照護模式。


圖3-5,靜岡病診連攜網絡 ( E2 Net ) 下流程
資料來源:佐藤智 編,2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療,第5集,頁106。
從靜岡模式我們可以看到情報共享的對於達成連續性(Continuity)與周全性(Comprehensiveness)的重要性。這是台灣目前轉診制度中,最欠缺的一塊。醫師會積極介入,甚至與消防隊合作,幾乎是讓人不可置信的做法,希望在台灣也有機會見到。

4. 廣島尾道 CGA模式(Onomichi Model)

廣島縣尾道市,人口14萬多屬於小型地方城市,但位居要津,素有瀨戶內地區的十字路口稱號。此外,麻雀雖小,卻有很好的在宅醫療體系。在尾道市醫師會會長片山 壽醫師強力支持下,建構出由尾道市医師会主導在宅醫療,稱為尾道市医師会主治医機能支援系統」。 (圖4-1)


圖4-1,尾道市医師会主治医機能支援系統
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療,第5集,頁4。

尾道市医師会主治医機能支援系統」中,片山 壽醫師導入老年醫學周全性評估理念 CGA(Comprehensive geriatric assessment) 理念,把急性照護、慢性照護和在宅照護,透過團隊方式整合起來。2001年,片山 壽醫師等定義尾道市医師会主治医機能支援系統」中在宅主治醫師,主治醫師機能依三大原則: ① 多功能 (Multiple functions) ② 彈性 (Flexibility) 和 ③ 可靠性 (Accountability) 。上述三大原則下,尾道市医師会主治医機能支援系統」提供以病人為中心的在宅醫療。




圖4-2,「尾道市医師会主治医機能支援系統」的團隊照護
說明:左圖,開業醫參與出院準備會議。右圖,24小時居護所和醫療器材行參與出院準備會議。
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療,第5集,頁7。


尾道市医師会主治医機能支援系統」中團隊照護,片山 壽認為,開業醫師親自參與出院準備會議,是急性醫療醫院和開業醫師成為團隊化不可或缺的步驟。(圖4-2) 甚至片山 壽本人以身作則,在病人出院10日之前,就到醫院了解個案的狀況,與病房醫師一起開會,在宅安寧照護個案,這樣做法更為重要。因此,以團隊照護模式下,尾道市出院準備會議次數增加,平均住院日數縮短、在宅醫療轉介率提高。(圖4-3)


圖4-3,「尾道市医師会主治医機能支援系統」的團隊照護指標
說明:指標順序由前往後,依序是平均住院日數、在宅醫療轉介率、出院準備會議次數。
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療,第5集,頁16。

尾道市医師会主治医機能支援系統,屬於基本型態的團隊醫療和多專業間連攜,提供高品質在宅醫療和在宅安寧照護,最重要的還是人才的養成地方醫師會扮演的角色

5. 在宅醫療體系成功關建
本文簡介四個地區在宅醫療模式,農村長野佐久模式,屬於都市的長崎市、靜岡市和尾道市模式,雖然城鎮規模略有不同,但是仍然可以歸納出幾個成功要因。
第一、在宅醫療需要在地領頭羊醫師
當地有熱情,願意投入的在宅醫療的醫師,有關鍵人物扮演領頭羊角色,例如,長野的若葉俊一醫師,或是尾道的片山 壽醫師 (明日的在宅醫療,第5集的編輯委員)。還有筆者曾經拜訪過鹿兒島中野一司醫師、福岡ニノ坂保喜醫師,都是當地領頭羊。有沒有在地領頭羊醫師,非常重要。
第二、地方醫師會支持。
特別是大都市,例如長崎、靜岡和尾道,醫師會角色都很重要。事實上,除本文提到的都市外,例如千葉縣市川市,市川醫師會也很積極參與在宅醫療體系。
第三、病患情報共享和IT科技靈活運用。
病患情報共享不侷限在醫院類醫師與醫師之間,醫院與診所,診所與居護所,甚至其他專業都要共享機制。共享手其實也非尖端先進科技不可,例如,長崎連攜醫只是透過電子郵件群組;再如,靜岡的家庭醫師把入院個案資料傳真給醫院,都不是透過雲端系統之類IT科技。筆者曾經拜訪鹿兒島中野會,會長中野一司醫師,同時也擔任日本全國在宅支援療養診所連絡會的IT・Communication局長,中野會本身內部人員,和外部人員,都透過電子郵件群組(CNK-ML),有效率完成情報共享,可見善用科技重要性。
第四、政府、醫院、法令配套機制。
在討論四種模式中,醫院都是扮演協力和後援的角色。農村長野模式比較特殊,事實上,長野佐久的經驗,卻由地區醫院,往衛星分院、衛星診所形態去開展出在宅醫療體系,因此,城市和鄉村的體系發展過程中,醫院與診所關係,野不是那麼絕對。筆者認為法令的配套才是國內主要阻礙,舉例來說,報備制度欠缺彈性,醫療訴訟問題,給付偏低問題(診所醫訪健保給付卻打7),會使許多有志從事在宅醫療者卻步。最後,地方政府配合程度,能否學習靜岡模式,整合消防隊與在宅醫療。

筆者認為,事在人為,在宅醫療以為中心的照護模式,本身的發展還是與最有有關係。制度、財務、政府等等都只是配套措施。話雖如此,一家在宅療養支援診所還是需要運作,因此,不僅地區模式有差異,不同類型(性格)診所也有差異,下一篇文章,淺談日本在宅醫療 (下):不同在宅醫療支援診所營運模式將討論診所運作的歧異,有志從事在宅醫療的基層醫師參考。

作者余尚儒 (嘉義市社區醫療發展協會理事長)




[1] 日本的營養師是需要到廚房幫忙做料理的。營養師分為管理營養師和一般營養師,管理營養師需要通過國家考試,專業上受到認定。






You May Also Like

0 意見