[居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (下):各種在宅醫療支援診所營運模式 (余尚儒)

by - 星期四, 12月 04, 2014



1. 背景,在宅療養支援診所
日本目前有一萬三千多家在宅療養支援診所。提供36524小時無間斷的居家式醫療照護支援。2014年,更發展出「機能強化型在宅療養支援診所/醫院」,強化型強調診所至少有三位以上醫師、多家診所組成醫療群提供在宅醫療服務、如果本身有病床更好。(圖1-1)



圖1-1,機能強化型在宅療養支援診所/醫院 示意圖
資料來源:日本厚生省

事實上,2000年長照保險(介護保險)開始給付居家護理甚至更早之前,日本醫師提供出診服務,就已經開始。2006年在宅醫療給付提高後,吸引更多開業醫師以及年輕醫師投入這種居家式照護。因此,從一般基層診所角度去看在宅醫療發展,必須先理解為何有醫師願意提供到宅往診服務。

日本和台灣一樣,醫療體系高度分化、專科化,日本開業醫師大多為專科醫師,實務上有「家庭責任醫師」(掛かりつけ医),但沒有所謂「家庭醫學」的專科,很可能A患者的「家庭責任醫師」本身是內科醫師、或是腸胃科醫師,都有可能。例如福岡ニノ坂在宅療養支援診所,院長ニノ坂保喜醫師從事在宅醫療超過15今年獲得日本醫師會紅鬍子賞(社區醫療奉獻獎),本身是外科出身,也在醫院急診室工作過,自己開業之後,發現醫院或診所不足以解決病人的需要,在病人要求之下,開始利用中午時間出診,隨在宅需求越來越高,出診的次數和時間越來越多。目前ニノ坂診所每月有200位在宅患者,院長和兒子夫妻,三位醫師一起照料,診所本身還保有門診,醫師會出診進行定期診察,看門診過程中,也會提供緊急往診服務。(圖1-2)


圖1-2,ニノ坂診所醫師往診示意圖

依照在宅療養支援診所運作狀況,可以分成三種診所:(A) 專門型、(B) 混合型、(C) 門診優先型。。以ニノ坂診所運作狀況,屬於(B) 混和型在宅療養支援診所,因為每位醫師每月平均照顧50~80位在宅患者,已經是在宅醫師的極限。有些診所不到每位醫師每月不到10位在宅患者,診所主要收入來自門診,屬於(C) 門診優先型在宅療養支援診所。也有診所醫師完全不看門診,100%Home Doctor,屬於(A) 專門型在宅療養支援診所,例如,鹿兒島中野診所 (醫療法人中野會本身還有老人機構),因此,每月有150位在宅患者,由兩位專職醫師,3位兼職醫師提供全天候照顧。(圖1-3)



圖1-3,醫療法人中野會診所 (HOME DOCTOR) 看板

2. 在宅療養診察內容和費用

前述醫療法人中野會本身還有老人機構,因此依照提供服務場所區分,可以分為自宅或機構(即長照機構)。此外,依照患者疾病程度,在宅醫療分為輕症和重症兩類,家訪次數、時間和診察內容會有差異。輕症無法自行就醫,但症狀穩定,每月應有2次醫師定期診療和居家護理訪視,重症患者在家需使用氧氣或人工呼吸器者,每月應有4次醫師定期診療和12次居家護理訪視。(2-1)



圖2-1,輕症和重症患者定義和診療內容
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療,第7集,頁124。

依照提供服務場所區分給付,輕症患者在自宅,給付830点(每点約10日圓),在機構中,給付打三折,200点。重症患者也是一樣。此外,如果自宅患者,還有一項在宅醫學綜合管理費4300点/月,如果住在機構患者,則稱為入居設施時醫學綜合管理費3000点/月。另外,如果自宅患者,還有居家護理指示費300点/月,機構患者沒有這項。(圖2-2)



圖2-2,輕症患者給付內容
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療,第7集,頁124。

實際訪問患者時間,根據2006年對日本福岡在宅療養支援診所調查,輕症患者,交通時間10~20分鐘(以20分計),停留患者家中10~30分鐘(以20分計),整體而言,照顧一位輕症患者,一次需要約40分鐘。每位在宅醫師每日工時8小時來算,文書處理時間以一小時計,每位醫師一天可出診約7小時(420分鐘),訪視10.5次。(圖2-3)



圖2-3,輕症患者給付內容
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療,第7集,頁126。


重症患者所需耗費時間相對輕症高。整體而言,照顧一位輕症患者,一次需要約60分鐘,交通時間不變,主要是停留患者家中加倍,以40分計。(圖2-4)

圖2-4,重症患者給付內容
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療,第7集,頁127。

此外,根據200年對開業醫調查,每位門診患者平均收入5620日圓,診所院長年薪2000萬日圓,都市護理師420萬日圓,職員300萬日圓,鄉村護理師348萬日圓,職員240萬日圓。考慮不同類型在宅療養支援診所,即 (A) 專門型,(B) 混合型,(C) 門診優先型。此外,患者住都市和鄉村,自宅或機構,皆有若干差異,以下分述。

都市 / 自宅 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況(假定醫師u一人每天出診10.5),診所收支平衡至少每月要有39位患者,考慮勞動品質和平均收入,每月以50人為佳,最大負荷每月70人為止。若所有患者都是重症狀況(假定醫師一人每天出診7),診所收支平衡至少每月要有32位患者,考慮勞動品質和收入,每月以35人為佳,每月39人收入沒增加多少,但醫護人員就要加班了。若所有患者輕症、重症各半狀況,診所收支平衡至少每月要有36位患者,考慮勞動品質和平均收入,每月以42人為佳,最大負荷每月50人為止。(圖2-5)

鄉村 / 自宅 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況,診所收支平衡至少每月要有32位患者,考慮勞動品質和平均收入,每月以40人為佳,最大負荷每月70人為止。(圖2-5)

都市 / 機構 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況(假定醫師一人每天出診20),診所收支平衡至少每月要有79位患者,考慮勞動品質和平均收入,每月以96人為佳,最大負荷每月140人為止。(圖2-5)

都市 / 自宅 / 混合型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況,診所收支平衡至少每天門診要有56位患者,每月居家要有26位患者;考慮勞動品質和平均收入,每天門診要有59位患者,每月居家要有32位患者為佳,最大負荷每天門診70位患者,每月居家50位患者為止。若所有患者都是重症狀況,診所收支平衡至少每天門診要有56位患者,每月居家要有21位患者;考慮勞動品質和平均收入,每天門診要有58位患者,每月居家要有26位患者為佳,最大負荷每天門診70位患者,每月居家35位患者為止。(圖2-5)

都市 / 自宅 / 門診優先型在宅療養診所

門診優先型診所,大多是醫師一人開業診所。診所收支平衡至少每天門診要有48位患者,考慮勞動品質和平均收入,每天門診55位患者,最大負荷每天門診70患者。(圖2-5)

圖2-5,不同類型在宅療養支援診所,
說明:左欄粗體由上而下分別 (A) 專門型、(B) 混合型、(C) 門診優先型。上方第一欄,收支平衡患者數、最佳收益患者數、最大負荷患者數、最大負荷相對最佳收益患者數,增加的勞動量。
資料來源:佐藤智 編,2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療,第7集,頁147。

因此,前述兩家診所,福岡ニノ坂在宅療養支援診所,屬於都市 / 自宅 / 混合型在宅療養診所,3位專職醫師照顧200位在宅患者,還有門診,可說達到最大負荷狀況。另一家中野診所,屬於都市 / 自宅 / 專門型在宅療養診所,2位專職醫師照顧150位在宅患者,也是達到最大負荷狀況。中野診所比較不一樣地方,中野會還有一處老人住宅的機構,屬於小規模多機能的機構。在宅療養支援診所除了上述運作狀況差異之外,經營型態也是大不相同,大致可分為:(A) 有附屬病床或機構在宅療養支援診所、(B) ㄧ位醫師在宅療養支援診所 、 (C) 非24小時支援在宅療養診所。以下一一介紹。

3. 有附屬病床或機構在宅療養支援診所 (千葉縣、苛原診所)

骨科醫師苛原実1994年千葉縣開業,原本打算以手術擅長的骨科專門診所,但是醫療保險制度不支持無法如願。一次偶然機會下,家屬要求苛原出診訪是一位跌倒高齡女性,患者是大腿骨頸部骨折,個案因為拒絕手術,家屬希望苛原醫師定期訪視,開啟了苛原診所在宅醫療工作。1996年,苛原醫師手上已經有80位在宅患者,患者後送是個問題,時常為了要先轉日間照顧,或是直接去住機構感到苦惱。長照保險開始之前,這樣的患者要去住機構非常困難,決定在診所旁邊自己興建有病床的設施,診所自己有病床的話,可以靈活運用。1997年千葉縣松戶市開設新的有附屬病床診所,起初有設置9床,一個人365天待命有困難,聘請第二位醫師輪流值班。患者越來越多,起初有9床增加到19床,幾乎都是滿床狀態。有附屬病床對於復健的追蹤很有幫助,但眼看許多夫妻互相照顧,無法正常生活,苛原醫師興起提供照顧的念頭,於是在興建老人租賃公寓。2001年老人租賃公寓「ユーカリヒルズ尤加利山丘開始後,以失智症照護的團體家屋「金木犀」開始營運,共有8間單人房。日本的有附屬病床診所越來越少,2006年病床給付減少一成後,原本賠錢的住院部門,赤字的更嚴重。苛原診所每月住院赤字靠門診和居家收入來維持。(圖3-1)


圖3-1,有附屬病床診所
說明:住院部門赤字
資料來源:佐藤智 編,2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療,第7集,頁265。



圖3-2,2007年苛原診所每月在宅醫療患者人數
說明:不同顏色代表收案、結案、死亡
資料來源:佐藤智 編,2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療,第7集,頁269。



圖3-3,2007年苛原診所每月在宅醫療患者訪視人次和時間
說明:不同顏色代表深夜、平日下班後、假日、上班時間內
資料來源:佐藤智 編,2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療,第7集,頁269。

根據苛原診所2007年統計,在宅醫療患者人數250~300人之間 (圖3-2)。每月定期訪視500~600人次,定期訪視加上緊急往診600~630人次之間,平均每月緊急往診50人次左右,時間來看,大多數緊急往診在上班時間內,其次是假日,再來是平日下班後和深夜。(圖3-3) 苛原醫師認為一位醫師365天24小時待命太過困難,在宅醫療需要多位醫師輪值,假日不同診所間輪值,會是比較好的方式。(圖3-4) 話雖如此,日本還是有許多診所只有一位醫師,他們如何進行在宅醫療呢?

圖3-4,2007年苛原診所輪班表。
說明:禮拜日由不同診所間輪值
資料來源:佐藤智 編,2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療,第7集,頁267。

2.一位醫師在宅療養支援診所 (宇都宮市、雲雀Hibari診所)


圖4-1,雲雀診所概要。
資料來源:佐藤智 編,2008。一位醫師在宅療養支援診所,第7集,頁208。

小兒科醫師高橋昭彥,投入在宅醫療的原點,是在滋賀縣朽木村診療所任職時候,擔任村民家庭醫師出診,在宅醫療可說是家庭照護的延長,爾後又在宇都宮市內醫院,擔任在宅醫療專任醫師,2002年自己開業當老闆之後,自然延續在宅醫療和門診混合的方式行醫。然而,一人診所非常辛苦,家人體諒之外,有喜歡和患者溝通特質,體力好不怕麻煩,如何形塑照護網路,團隊合作更為重要。(圖4-1)



圖4-2,雲雀診所臨終照護個案。
說明:第一列癌症末期,第二列非癌症末期。
資料來源:佐藤智 編,2008。一位醫師在宅療養支援診所,第7集,頁214。


高橋醫師2002年在宇都宮市內開業後,便成立24小時居家護理所,在宅患者First Call 首先由居家護理師出訪。診所內外電子情報交流,增進效率。此外,不分年齡,不挑選個案,從小兒到ALS呼吸器依賴,只要患者要求都接,盡力做到臨終照護(看取mitori)。(圖3-2) 2006年診所要保有在宅療養支援診所位置,需要確保24小時可以出診,高橋醫師出差時候,有代班的醫師(連攜醫)可以支援。此外,患者家屬醫師看起來好累,加上一面駕駛又接家屬來電危險,為人身安全起見,自2008年開始,定期訪視有專責司機開車。2002年雲雀診所開業,在宅患者只有8位,2003年達到39人,維持35人上下(圖4-3),其中臨終照護患者2002年到2008年共35人。(圖4-2) 雲雀診所收入不算多,年收入4958萬,來自長照保險211萬,其中居家收入2693萬,共占總收入58.6%,門診收入占總收入2054萬41.4%。(圖4-4)

圖4-3,雲雀診所在宅個案人數。
說明:2002年到2008年每年不超過40人。
資料來源:佐藤智 編,2008。一位醫師在宅療養支援診所,第7集,頁213。
圖4-4,雲雀診所收入比率。
說明:年收入4958萬,其中居家收入58.6%,門診收入41.4%。
資料來源:佐藤智 編,2008。一位醫師在宅療養支援診所,第7集,頁218。

5. 非24小時支援在宅療養診所(琦玉縣,內の一診所

最接近目前台灣狀況的,非24小時支援在宅療養診所。診所本身有提供在宅醫療但是沒有365天24小時待命出診的機制。1990年開業山內常男醫師,就是典型的例子。有24年歷史的琦玉縣內の一診所,位於三鄉市,東京附近戰後團塊世代居住地區,腹地人口約3萬4000人,目前診所運作時間分配:內科9.5單位、夜診1單位、其他專科之外,居家出診(訪問診療)4單位。內の一診所在宅醫療,定期訪視時間以外,提供緊急往診有困難,然而遇到臨終照護需求時候,請門診患者稍等,前往處理。如果緊急往診需要,家屬無法等候,建議患者直接去急診室。


圖5-1,內の一診所在宅患者人數。

資料來源:佐藤智 編,2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所,第7集,頁230。

圖5-2,內の一診所在宅死與病院死人數。
資料來源:佐藤智 編,2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所,第7集,頁237。

2005年20%收入來自在宅醫療。2006年給付修改,提高部分負擔後,患者有減少趨勢,每月56~68人上下。(圖5-1)  2004年到06年,在宅死的患者每年21~19人,有做到臨終照護約三分之一。在醫院死和在宅死比例相當。(圖5-2) 在宅死患者接受居家時間,從最短2天到最長597天,平均4個月左右。
圖5-3,內の一診所收入比例。
資料來源:佐藤智 編,2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所,第7集,頁230。

山內常男醫師診所未加入在宅療養支援診所理由,主要是「性格」問題。24小時待命需要與其他醫師合作,或是要找代班醫師,擔心其他醫師對自己老患者不了解,山內醫師往往自己還是要出診,加上其他文書工作,365天待命身體無法負荷,所以選擇不參加24小時的宅療養支援診所。不參加在宅療養支援診所收入當然會減少,喜歡社區醫學的山內醫師,則選擇全力發展預防保健活動(類似台灣成人健檢和國健署的篩檢專案)來平衡收支。(圖5-3)

山內醫師說開始居家工作後,大開眼界,認為透過在宅醫療,許多門診或住院無法解決問題,變成可以被處理,對社區的認識,也超過原本的限制。對於喜歡社區醫學的他來說,是很大的動力。選擇在宅醫療但沒有提供24小時在宅療養,似乎這也是一種選擇。


6. 台灣的在宅醫療支援診所願景

台灣目前幾乎沒有提供醫師居家訪視的診所,大多數診所收入來自門診,少部分來自預防保健活動,成人健檢和國健署的篩檢專案,還有戒菸門診。醫師居家訪視來自大型醫院配合居家護理,或是安寧病房外展的安寧居家療護,社區安寧計畫今年剛上路,但目前普及率還是非常低。

基層醫師從新回歸出診,筆者認為有幾個意義,(1) 緊急往診避免不必要住院(2) 定期訪視對慢性病監測和預防併發症 (3) 提高對社區的認識 (4) 增進醫病關係,提高社區內臨終照護可能 (5) 醫師個人對醫療工作的自我實現。以上五點,需要相對應的經濟支援,保險制度的配合,法規的鬆綁才能達成。

此外,筆者在淺談日本在宅醫療(上) (中)兩文內提到,國家財政支持、法規配套外,尚需不同專業團體支持,地方醫師公會支持,更重要的是,需要強調以在宅醫療為專業的團體,結合性質相近的老年醫學會、家庭醫學會、長照專業協會等組織,來推動各種在宅照護的Know-How。

台版在宅醫療支援診所,非一蹴可幾,初期可考慮運用現有社區醫療群(大多ㄧ人醫師診所)搭配獨立型居家護理所。地方政府成立在宅轉介單位協助,學習長崎Dr. NET模式,地區醫院支持後送和會診,白天各診所各自出診,夜間和假日則由社區醫療群各診所協調假日值班。在宅藥物管理上,如果距離不遠,居家護理所護士,各診所或合作藥局,統一配送即可。營養師部分,由地方政府成立營養師支援中心,類似長崎Dr. NET作法。


實務上,預期推動在宅醫療,會遇到比較大的問題,應該是末期病人安寧照護。由於基層醫師安寧療護實務上差距比較大,筆者建議,初期由大醫院安寧居家療護和基層醫師共同照顧居家末期患者,提升基層醫師和獨立型居家護理所護士安寧療護的能力。此外,在宅醫療對象以高齡者為多,照護品質需要老年醫學科醫師介入,開辦初期課堂教育訓練之外,最好每月由地區醫院或醫學中心派遣老年醫學科醫師,輪流去社區內和基層醫師共同出診,彼此教學相長,提升照護品質。換言之,在宅醫療從業者和有志之士,若能成立ㄧ專業團體更為重要。專業團體目的在對內進行教育訓練,培養更多社區人才,同時對外舉辦市民講座,提升國人對在宅醫療認識。發展居家式醫療照護,是未來台灣長期照護不可或缺的一塊,如何讓基層醫療、社區診所、家庭醫師參與進來,考驗台灣社會的智慧。

作者余尚儒 (嘉義市社區醫療發展協會理事長)

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