[勞動與健康]習醫之道之蔡伯羌醫師過勞觀審小感(一樹似杉)

by - 星期五, 12月 12, 2014



人生第一場醫療訴訟

  早上跟診十分鐘後就馬上跑到台南高等法院,擠了個位子,坐下。

  投影幕上大大地打著:「給付職業災害補償金」,法官左手邊為原告蔡伯羌醫師的太太與律師,右手邊坐著三位奇美醫院指派的律師,中間那位沈以軒律師看起來是最年輕的,梳著潮潮的髮型。

  我記起以前高中參訪學校對面的司法院,試穿法袍,「為什麼律師是白邊黑袍呢?」「就黑的說成白的嘛。」當然,我們不能一竿子打翻一船人,為RCA員工爭取權利的也是律師,為洪仲丘案提出異議的也有律師,成立法扶的,更是律師。律師很多種,有解決問題的律師,也有製造問題的律師。

  眼前的交互攻防似乎召喚出某種回憶,與過往公民素養課的經驗重合。打RCA公司方的同學聳肩:「這並沒有違反當時的規定,不管是職災、補償辦法、環境法等都是之後的事了。」沈律師也聳聳肩:「你所引用的『住院醫師勞動權益保障參考指引』是事發之後四年才定出來的。」

  我的拳頭緊握,正如當年還是個小大一的時候。

  不合理的制度存在,它會產出一個個不合理的個案,在變成常態後,要大家接受這是個「事實」。醫師沒有工作保障的現實一直在反覆自身,製造大批的過勞醫護人員,然後聳肩說:「制度就是這樣規定的。」「對不起,這是個人的問題。」

  沒有一個據有決策權的人出來做出改變嗎?會後討論時,我們說到法官的自由心證。其實,法官的裁量權非常地大,只是,很少人願意做出開創性的改變。庭上身著青邊黑袍,審判長摘下眼鏡,看著蔡太太講述她先生的狀況。青色,大概是取青天這個意思吧。只是法庭空間太狹小了,小到外頭的光線都不肯透進來。

  太小了。

  可能會顧量到醫療環境會因此大幅改變,而不願意做出大膽的判決。立法創建修改法律,而司法卻可以解釋法律,它有一定的空間。而今天,突然有扇門打開了,法官可以裁定醫師與醫院為勞動契約的關係,也可以說:「醫生的工作付出不算勞動。」多少的醫療工作環境問題繫於此,重點在於,那個守門的人,願不願意帶著我們衝過去?

  為蔡醫師辯護的律師向我們解釋後,一些觀念變得清晰一點。他說,引用住院醫師勞動權益保障參考指引並不是在於它適不適用,而在於參考價值,給予法官什麼是工時過長的概念,也可以因此適用「僱主是否善盡善良管理」的規定。

  黑袍與白邊的意象,是否又有那麼一點不同了呢?
 (圖一

診斷與證據所扮演的角色

  法官,很懶的。

  他不會主動幫你收集資料(這也不是他的職責)。他希望你把證據都收集齊,越多越好,這樣他判決書才好寫。而且,證據不能隨意撤消的。證據如果要駁回,都必須有充份的理由。

  不管是原告、或被告,為了讓自己的立場站得更穩,會為了證據的收集而四處奔波。被告律師解釋醫師不適用勞基法,以及住院醫師指引的時數標準,都是從勞動局的解釋而來。

  攻防結束後,我們仍久久不想離去。有幸地,我以成大商圈小導遊的身份,與蔡太太和醫師勞動條件改革小組的學長一起吃飯。杯觥交錯間(其實也只有水杯和一盤盤香氣四溢的馬鈴薯),我漸漸感受到他們,尤其是她,在籌措齊各種證據所需要的努力,根本不是奇美醫院可以比擬的。為了職災後的身心狀況鑑定,他們跑遍全台:台南成大的鑑定,奇美不承認,它希望去高雄的凱旋醫院作精神鑑定;台大的鑑定,奇美也拒絕接受,它要的是嘉基的結果;最後拗來拗去,還是以中榮的為主。

  大醫院,比較不會受制於其他的勢力。而有信念並堅持的人,更是以小搏大的奇蹟。

  我想到和王榮德醫師聊天的時候,他講到工人鉛中毒、RCA抗爭等事件。一個醫師必須要有著良好的專業與嚴密的求知精神,至始至終相信著真理,駁斥不合理的解釋,推翻偽造的證據。

  我一直很喜歡這種大衛擊倒巨人哥利亞的故事,大概是因為,這種真的太難得一見了。

  想想看,職業病與職業災害的判定是多麼地難啊。它必須要經過一重重嚴謹地推導、排除干擾因子,才能進行認定。對方的勢力龐大,在科學的立場,只要說:「你沒有辦法證明這個有關係。」或是「這是個案、個體差異、個人生活習慣問題。」就足以讓許多人默默吞淚,默默地回去了。

  被告律師在庭上就開轟:「職業病認定有五原則,第五個就是:排除可能的干擾因素。你根本沒有辦法說這個就是工時過長造成的。」我回來翻了翻職業病的認定原則,分別是「疾病診斷證據的確立」、「危害暴露的證據」、「符合時序性」、「符合一致性」與「排除可能干擾因素」。

  蔡醫師在手術房倒下後,馬上被送去急救。診斷書上寫的是「疑似心肌梗塞,腦部缺氧導致中度記憶功能缺損。」中餐時詢問了一下,發現事實更耐人尋味。

  當他因倒下被送到手術房時,卻發現block即使被打通了,血液卻還沒有被輸到腦部。用常理想,既然他人在醫院,接受最緊急的醫療,卻沒有方法挽救一個壯年男性,是否有更影響性的因素,使得標準的作業程序沒有辦法達到效果呢?

  學長頓了一頓,向我解釋他的推測:通常,血栓所造成的心肌梗塞,和個人生活習慣有非常大的關係,光是飲食習慣稍不注意,就會有很大的風險了。然而,蔡醫師血管被清通後,卻仍無法正常function,發現可能是血管痙攣。而血管痙攣就和個人比較沒有關係,而是在長時間的工作壓力,過勞等會發生的狀況。

  光是這個診斷的確定就可以打退「個人因素」、「干擾因子」等駁斥過勞為子虛烏有的言論。然而,細細研究「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」,會發現,它所列出的個人疾病惡化型仍不少,可以判斷職業病的方法,是從「異常事件」、「短期間業務過重」等去看。「異常事件」大致是評估發病前24小時內的事件、「短期間業務過重」大致是評估1週內的業務內容。另有「長期蓄積疲勞」的評估。以上是一些醫療人員的推測,真實原因太難解了。我們只能用外部的狀況、工作實情去做突發異常狀況的推斷。

  醫學這次發揮了關鍵性的力量,法院已經判定這是起過勞的案子。然而,要不要採用,仍在於人。

  蔡家律師抨擊被告方的辯解,他說:「不能因為他的同事沒有發生和他一樣的狀況,就說,這是個體差異,這是個人問題。」以流行病學的角度來看,我們看的是這病發的機率,看它們的勝率比,才能論斷說這個算不算一個風險因子。我們不會單一地比較一個人會發病,另一個人不會發病,這個影響因子就不成立。這是個機率的問題。

  另外提一點,過勞的醫師到處都是。或許這些都沒有被爆出,或許也都沒有浮上臺面,或許,或許,就算爆了,也沒有引起你我的注意。

  所以這是個量的問題嗎?不,是人的問題啊。
 (圖二

  醫院提出班表,表示醫師並沒有超時工作。被告方律師表示:他們沒有超過每四週388小時的限制;超過一週88小時,是勞基法的規定,而醫師不在勞基法的保護之內。

  事實上的規則是有每周88小時,4352小時的限制;班表上蔡伯羌醫師每月工時大約280小時,雖然超出勞基法的雙周84小時規範,但醫師並不適用勞基法,奇美醫院沒有違法。所以律師應是說錯了。

(這邊真的非常感謝Rick Chen學長提供的資訊與指正)

  我算了算,388小時平均下來,一週是97小時,而一天快要到14小時。在我高三緊鑼密鼓的日子,意志力戰力堅強的狀況下,能讀書13小時已算不可多得,扣掉維持生活必須的行為(像吃飯、洗澡),幾乎沒有閒下來的時間。況且,他是外科,他要上刀,他要值班,要待命,他是資深的R,要處理大大小小的事情。

  他能撐過前面的日子,我覺得他一定是個超人,要不做了巨大的犠牲,不過現況總是:他兩者皆是。

  工時的計算更是醫院被炮火攻詰的地方。現狀很簡單:表定時間(班表上,有紀錄的時間)和實際工作時間,根本是不一樣的。白色巨塔潛藏的規則裡面,大家相約打卡,繼續上班的情形比比皆是。而這也是全台公開的現實。

巨塔與磚頭:改變如此艱難

  院方:「那是他自己和其他醫師換時間的,才會不符。」

  醫師方:「班表與現實不合是肯定的,但是,說他們自行調換院方就沒有責任也太過。有時候總醫師說某R和某R調,難道也是一種自行調換?有證據嗎?」

  院方:「既然蔡醫師選擇了外科這一條艱難的路,他就已經做了抉擇,他的工作將會非常辛苦。」

  醫師方:「難道,你要告訴這些選擇這條路的所有人,他們就注定要這樣子嗎?」

  醫學系在甄試條件都會寫建議「有辨色力異常者請考慮不要就讀醫學」,個人覺得,應該還要加上「心臟功能不健全者、血壓異常者、體力低於水平者請勿就讀醫學系」(健康的人都會有事了,我不敢保障你沒事。)
(圖三

  另外院方表示,待命時間不應與工作時間合併計算。待命的醫生必須要隨時on-call。醫師的工作型態真的太特別,列入勞基法又太簡化了現實;但我們不能因為工作品質沒有保障,就被單位剝削,或許我們應該考慮不同的方向。

  空閒時間的應用更是讓我不禁思考,到底這樣的時間運用與工作量,合不合理。他們說:「有時候,他們工作在工作時間做不完,就移到空閒時間做。」當然,這件事院方也有理,只是我不禁想,到底是多麼龐大的份量,會使得下班後的他,還一直留在醫院裡挑燈呢?

  奇美表示,他們是一家評鑑優良的教學醫院。對於評鑑,我想,知者自知,就不在此評論了。他們抗議:「如果奇美是血汗醫院,那血汗醫院不只奇美。」

  況且,奇美在眾多醫院的評比之下,已經算是相對善待醫師的醫院。但是,這並不表示,醫師出事他們就不用負責。

  蔡醫師出事後,住院醫師指引才出來。我們沒有一個很確切的法規說這就是不合法的,只能搬出現有的規定,說:這是不合理的。

  我們會覺得自己是白色巨塔內游走的棋子嗎?感覺更像是一塊塊白淨的磚,當你被放上某個位置,就沒法子走了。除非你裂了、壞了、不堪負荷。醫院的人資處理人事,常以苛扣薪資的方式對待想走的醫師。

  我們要負勞工的責任,卻不受勞工的保障。這是什麼世界?

  當我們看到世界的不合理,我們的瞳中的怒火就是明日的曙光。
(圖四

  最後,非常謝謝醫勞小組的Rick Chen學長為我修改諸多錯誤。文責全權由本人(筆者)一樹似杉承擔。

作者: 成大醫學二 一樹似杉



封面照http://i0.sinaimg.cn/dy/s/2011-04-18/1303094199_AwO4Ta.jpg
圖一:http://www.ctv.com.tw/opencms/data/news/news_2/news_2_3/news_9289.html
圖二http://twimg.edgesuite.net/images/ReNews/20130915/-
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圖三http://2.bp.blogspot.com/-OJxIREJgXj4/Ta6p3AJANKI/AAAAAAAAEHI/lVhqiRKPw6U/s400/084.jpg
圖四http://twimg.edgesuite.net/images/ReNews/20130915/-
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