[醫療政策]你不瞭解我的明白!「病歷中文化」的爭議背後(盧敬文)

by - 星期五, 1月 16, 2015


近日尤美女立委等人提案欲將病歷中文化入法,引起醫師專業團體等極力反彈,認為專業不容外力干預,病歷中文化修法是政治力量介入。

在現代西方醫學的歷史中,病歷本來就是醫學專業內部溝通,利於研究的文本。病歷在病人與醫師之間作為一種中介文本,病人的說法及外顯的病徵、症狀在問診過程中,被醫師有意識的選擇性記錄,並以西方醫學的世界觀在病歷的書寫中重建。在一個病人的主觀病痛經驗客體化(objectification)過程中,病歷就是客體化後的具體實現。

病歷作為實驗室醫學導向的研究基礎,原本具象的病人已不復存在,取而代之的是醫學專業工作者,依據標準化的病歷格式,重新建構的「個案」。同為醫師,即使沒有親自見到病人,也能藉由一份完整的病歷,得知這個病人的主訴、罹病過程,過去病史、過敏史、症狀與徵象、理學檢查結果、處置與治療結果等;以及個案所處的社會脈絡,如婚姻狀態、家族樹、職業接觸史、旅遊史等。醫學能對個案進行深入研究,是基於病歷上經過篩選的資料做分析,若沒有病歷作為專業內部溝通文本,醫學的進展將不可能。但病歷也是一種權力,格式本身及醫學教育決定了什麼是可以記錄、值得記錄,而什麼不是。有很多病人的主觀經驗,並不在西方醫學的分類範疇中,這些資訊就會被歸類為對治療沒有意義的,因此也不會出現在病歷上。

然而,近代隨著醫學近用越來越普遍,流行病學上急症的減少、慢性疾病的盛行,都延長了人與病痛的共存狀態,因此病人對於自己身體的感受也越發重視,參與病情和治療選擇的討論成為可能。台大醫院雖然在1973年,就首先實施出院病人能拿到一份病歷大綱(discharge note),但是以英文書寫為主,目的也是為了醫師之間了解病人病情方便。(註一)而在1980年代初,針對〈醫療法〉的討論,醫院方也提出不提供病人病歷的理由,是因為「保藏各科所有的病歷,可隨時做醫學統計研析之用」。(註二)

因此在1986年公佈的〈醫療法〉中,衛生署折衷以「病歷摘要」的形式規定「醫院、診所於診治病人,得依需要,商洽該病人原診治之醫院、診所,提供病歷摘要及各種檢查報告資料,其所需工本費由病人負擔」。(註三)在2004年的修法中,又新增第七十一條「醫療機構應依其診治之病人要求,提供病歷複製本,必要時提供中文病歷摘要,不得無故拖延或拒絕;其所需費用,由病人負擔」,理由是「為尊重病人對病情資訊瞭解之權利」。(註四)所以「提供病歷摘要」和「申請病歷複製本」的目的本來就包含給病人、家屬查看,以更瞭解病情的用意,也兼具醫師之間溝通的目的。如果修法初衷是為了保障病人的權利,同時提昇病人對於自我健康的意識,增加其健康知能(health literacy),一份能夠讓病人容易看懂,且以母語書寫的病歷,不就是最關鍵的工具之一嗎?況且現在其實多數醫院提供的病歷摘要仍是以英文書寫。

病歷書寫的語言有其歷史及政治背景因素,並不是單純哪一種語言就比較國際化的問題。現今英文書寫病歷的慣例,是受到台灣美援醫學體制的影響。在日治時期的台籍西醫是接受日文為主的訓練,以日文書寫病歷;德文作為外國語,並以留學德國為目標。而當戰後國民政府接受美援,醫學教育的典範轉移,主要語言也隨著建制化過程轉變為英文。但沒有人問過這些日治時期的台籍醫師,在戰後他們怎麼書寫病歷?他們為何沒有對「病歷英文化」提出異議?在我訪談戰後第一批山地(原住民)醫師的過程中,發現他們面對典範過渡的紛雜處境,他們接受台籍及日籍教授的訓練,並學習英文來書寫病歷,但日籍教授仍只能以日語教學。而不論是英文、或日文,其實都不是他們的母語╱族語。當前醫師的抗拒在於自醫學教育一路到實際執業都以英文為主,若撰寫病歷需以中文,兩者間落差太大,在短時間內以修法的方式改變書寫語言,的確窒礙難行。

但我們必須認知到,病歷的一字一句,從口語溝通的意義到紙上的符號呈現就已經有所落差。醫師從聽病人敘述,統整後的書寫,即為揀選與現代西方醫學專業相符的概念,並擺放至恰當的分類範疇。不符分類邏輯的概念無處安置,所以當台語、客語、原住民族語等,都有其各異的語彙邏輯和描述方法時,如何能夠避免忽略更多醫師無法理解,但卻有其意義的病訴?像是我們能將南排灣語中的「saqetju」或是泰雅語(賽考列克群)的「maxal」理解為中文的「痛」,但有時也可以理解為「病」,不同之處就在於語彙所處的脈絡;其實背後的邏輯是,如果不「痛」的「病」,在這兩個群體的理解中,就不被視為一種「病」,所以才會有一詞多義的現象。但你說的「痛」真的是我的「痛」嗎?醫師也許不瞭解病人的明白,其實還有更多描述,沒有辦法在英文中找到對應的字詞,但並不代表沒有意義。台灣作為西方醫學的後進國,我們慣用的是一套移植的醫學體系,因此與病人溝通的落差,其實遠比我們想像的大。

若以病歷書寫的SOAPSubjective, Objective, Assessment, Plan)為例,想像以病人為中心來書寫的病歷,應該是病人說什麼就寫什麼,才是真正的Subjective(病人主觀的描述)。但Objective(客觀觀察),是醫師自己的觀察,也許以醫師熟悉方便的語言書寫即可。而Assessment(評估診斷)和Plan(治療計畫)其實都可以彈性運用中英文或相對應的母╱族語,在醫療資訊系統輸出時,進行翻譯,多種語言並列。

病歷書寫的語言,其實深受政治、歷史脈絡的形塑影響。回應現在的爭議,其實如在適當的翻譯體系支持下,能否能提供中文病歷或摘要給病人,其實並不是問題。如果醫院有上億資本能投資新型治療儀器,不可能無力投資一批專業的翻譯人才,或建置中英文並行顯示的醫囑系統,醫師既能用英文開立醫囑,病歷輸出時也能自動顯示為中英並行的格式。誠如提供病摘給病人的初衷,是為了尊重病人的權益,讓病人能更主動,對於病情和治療預後更加瞭解,更重視自己的身體健康。醫「用」之間對等互惠的合作,應是共同努力的目標。醫學專業不能自外於社會,醫學研究的成果是建立在人的病痛經驗之上,若專業團體為了鞏固自身在權力不對等上的優勢,而阻礙醫用的溝通與對話,反而是專業毀壞的開始。

(註一)聯合報,1973,醫界的創舉‧病患的福音!台大醫院將發病歷大綱。721日第六版。
(註二)聯合報,1984,醫療法嘉惠民眾 借病歷不再碰壁。1130日第三版。
(註三)同註二。
(註四)
http://db.lawbank.com.tw/FLAW/FLAWDOC01.aspx?lsid=FL013534&lno=71

盧敬文
清大社會所碩士生,醫師。

原文及圖片引自《獨立評論@天下》,網址:


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1 意見

  1. 「醫學空間與社會空間重合,或者說,能夠穿越和完全滲透社會空間。人們開始想像醫生的無所不在。醫生的目視交織成了一個網絡,時時處處實施著一種連續不斷的、機動的和有區別的監控。[...] 由於僅僅設置醫生是不夠的,人們就要求改變所有人的醫學意識;每一個公民都應了解必要和可行的醫學知識。」(Foucault 2001:34)
    「真正具有分析和綜合力量的,不是目視本身,而是一種話語知識(savoir discursif)的真理,後者是從外面補充進來的,是對學生係心目視的一個獎勵。在這種臨床方法中,被感知事務的濃密完全掩藏了能夠為事物命名的、專橫而簡明的真理,因此,關鍵不在於檢查,而在於譯解。[...] 在這種情況下,臨床教學只能有一個方向,即自上而下,用現有知識來教育無知者。[...] 臨床實踐只注重教學,而且是極其狹義的,即單純由老師向學生傳授。臨床醫學本身不是一種經驗,而是前人經驗的摘要,以便於別人使用。[...] 臨床教學絕沒有想借助目視來發現什麼,而僅僅是複製了示範講解的技術。」(ibid. 66-7)
    「因為要使臨床經驗變成一種認識,那麼醫院場域的改造、對病人在社會中的地位的新界定、(社會)救濟和(醫學)經驗、救護與知識之間關係的確立,就是必不可少的;病人必須被納入一個集體性的同質空間裡。還有必要讓語言向一個全新的領域開放:在這個領域裡,可見者與可陳述者之間具有永恆而客觀的對應關係。[...] 為了使經驗達到平衡,就需要目視投向個人,需要描述的語言依托於死亡之穩定、可見和可讀的基礎。這種把空間、語言和死亡聯結起來的結構--其實就是眾所週知的解剖臨床方法--構成了實證醫學產生和被接受的歷史。[...] 正是當死亡變成醫學經驗的具體前提時,死亡才能夠從反自然中脫身,而體現在每個人的活生生身體中。」(ibid. 219)

    這些全部是中文 你解釋給我聽

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