[醫療政策]邁向共鳴且深刻的精神科『中文』病歷（張廷碩）

最近病歷是否應該中文化的話題浮上檯面，引發討論。提案立委認為促進醫療人權，增加醫病溝通，應該要以中文書寫。而引起醫界部分團體很大的反彈，認為無助於溝通，且名詞並未統一，更有像是藥物化學名翻成中文沒有意義。一旦改為中文，將跟西方醫學教育所教導的『症狀』描述有差異，會失去精準，更重要的，醫界的反彈其實來自於仇醫的不安全感，認為中文化，將引發更多不必要的糾紛，訴訟，中文化更增加了工作壓力及工作量。

醫師盧敬文認為，要怎麼樣書寫才能夠貼入病人，他以不同原住民族群對於痛的用字不同，事實上也有理解的差異，而以多重翻轉的英文書寫差異將更大。醫生可能不懂病人的明白，語言中沒有辦法找到對應的字，也不代表沒有意義。

其實精神科的病歷是大多以中文書寫的，我也有看過出院及入院病歷並未以中文書寫的精神科病歷，看過之後結論就是，不知道到底發生什麼事情來住院或是住院期間做了什麼。精神科有太多文化，地區特色相關，且目前以功能障礙為主的精神科診斷，診斷標準建立在生活問題，要有問題才有可能有障礙，進一步才有診斷。而這些問題所引發的心裡的感受，行為的細節，各種脈絡也非常『落落長』，更不用說這些大多要以『母語』來書寫才入味。

目前精神科病歷的英文，大多出現在Objective（客觀評估）及Assessment（診斷或評估），客觀評估最主要的就是精神狀態檢查，有許多名詞，在現有訓練下，確實英文的溝通更為便利，例如：知覺(Perception)下的psuedohallucination，若翻譯成假幻聽或偽幻聽，聽起來好像有真真假假，評斷他人是裝的，是虛偽的，但其實指的是不典型的幻聽，有可能是對環境比較敏感，或是將睡或剛睡醒所發生的幻聽狀況。

診斷及評估部分，台灣精神醫學界目前主要移植美國DSM系統，故書寫英文為主，目前工作上的醫院規定要出院病歷首頁及摘要要中英文並列，在書寫上有時也有麻煩之處。例如：『第一型雙極性情感疾患，最近一次屬鬱症發作』，又或『嚴重型憂鬱症』等，每每在寫的時候，我都覺得『嚴重型憂鬱症』，每個字筆畫都好多，要寫好久，像被處罰一樣，真的是非常『嚴重』。確實如同反對者所說，中文化其實在現有的醫療勞動條件之下，是在『處罰』醫護人員。

最麻煩的其實還是病人說了什麼話，在精神科病歷的主觀描述(Subjective)中，混雜太多生活的困頓，現實的『厄運』不同於童話故事：『壞人』總是從四面八方前來，在書寫上更麻煩的是，這些『好人』，『壞人』，很難做到沒有價值評斷的描述語句。我過去也有個困擾，許多被污名或偏見的狀況，到底要怎麼樣記錄在病歷之中。而在記錄的時候，又該如何減少價值判斷。

舉個例子說明，我們可能會遇到入伍的同志軍人，不適應部隊的『陽剛』環境，充滿了對於『女性』，『娘砲』，『肛交』的攻擊而來住院，打算要離開軍中，先不管其的情緒狀況，有些可能還想要跨性的狀況，在問診上，為了方便溝通，我們被教導要描述生理性別(sex)跟社會性別(gender)，其他就是一大堆性別認同障礙診斷標準裡的敘述，有沒有穿異性的衣服或化妝，成長經驗中是否異性玩伴為主，多半玩強烈性別刻板化的遊戲或活動，舊診斷(DSM-IV)在特別說明(specifier)中，還要描述其性別傾向，將性愛戀的關係檢視。我自己問診上，還會順便了解其性教育知識，交往的對象的狀況，自己對於『櫃子』的解讀，家人接受程度等等。如果全部描述，內容將非常洋洋灑灑。但我那時候也擔心，這些資料，仍可能引發許多偏見，我跟其關係建立好，很詳細的跟他討論每個狀況，但這樣的病歷到了另外一個醫師手上，是否真的有助於了解他，還是只會造成更多的偏見：原來他都男男性行為，原來他有這樣的性慾望等等。我當然知道病歷保密，醫護人員大多不會去亂說，只是這些書寫，是否真的對病人及對了解病人有幫助？

以前我在實習的時候也有寫過一篇『娘不娘有差？』的文章，描述感染科的病歷書寫：旅遊史，接觸史，性史，輸血史等，當以上放在病歷的主觀描述中，我們知道醫師在病歷上，是在做風險評估或界定風險因子的描述。但多少風險是真的危險，多少又只是連帶關係的臆測，西方醫學對於HIV的描述也是猜了好久的病原體，病原體存在世界上沒有行為不會傳播，而行為又要怎麼描述，這是一個充滿政治力的過程，回顧西方的教科書，一開始描述風險因子為同性戀行為及藥物濫用者，後來出現雙性戀。直到隔了將近20年(1983-2001年)後，內科學哈瑞森教科書才將其寫為『男男性行為』(MSM, men who have sex with men)。而且這些資料，也是從美國疾病管制局的外部資料引用，逐漸慢慢影響到教科書的內容。是在聽見感染者的聲音，看見感染者的生命後，才使用了這個比較沒有汙名跟偏見的詞彙。

感染科的風險因子充滿政治，精神科的發病因子也是充滿政治，需要很詳細的描述。精神科但倘若以英文書寫，將會令閱讀者，不知道發生了什麼事情，例如描述其跟配偶關係不睦(使用marital discord)，看到此說法，卻依舊不知道關係困擾為何，後面又有什麼可能的因素？又或者描述被害妄想(delusion of persecution)，但是以英文描述，細節零零落落，拼湊不出來到底危險性在哪？即使現階段台灣精神科病歷在此描述大多使用中文，但在社會有『偏見』的狀況下，生活困頓的書寫依舊充滿困難，甚至可能以中文描述後，又引發其他人不必要的獵奇，增加不必要的困擾。

這些困頓，呼應了作家玩具刀所寫『我們對不一樣之稀少事物，常覺得獵奇且珍貴，卻很少有所共鳴而深刻』。倘若不用中文，我們根本無法進入個案生命，更別提有溝通跟了解。如何在描述困頓時，貼切，深刻，不帶批判，對於精神科來說，這才是病歷中文書寫的根本問題。

（作者為精神科住院醫師）

註：
1. 盧敬文醫師投書：
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/2294
2. 『娘不娘有差』一文：
http://csat.org.tw/journal/Content.asp?Period=94&JC_ID=31
3. 吳佳璇醫師投書有關於精神科病歷寫作：
http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=193