[醫療政策]邁向共鳴且深刻的精神科『中文』病歷(張廷碩)

by - 星期三, 1月 21, 2015


最近病歷是否應該中文化的話題浮上檯面,引發討論。提案立委認為促進醫療人權,增加醫病溝通,應該要以中文書寫。而引起醫界部分團體很大的反彈,認為無助於溝通,且名詞並未統一,更有像是藥物化學名翻成中文沒有意義。一旦改為中文,將跟西方醫學教育所教導的『症狀』描述有差異,會失去精準,更重要的,醫界的反彈其實來自於仇醫的不安全感,認為中文化,將引發更多不必要的糾紛,訴訟,中文化更增加了工作壓力及工作量。

醫師盧敬文認為,要怎麼樣書寫才能夠貼入病人,他以不同原住民族群對於痛的用字不同,事實上也有理解的差異,而以多重翻轉的英文書寫差異將更大。醫生可能不懂病人的明白,語言中沒有辦法找到對應的字,也不代表沒有意義。

其實精神科的病歷是大多以中文書寫的,我也有看過出院及入院病歷並未以中文書寫的精神科病歷,看過之後結論就是,不知道到底發生什麼事情來住院或是住院期間做了什麼。精神科有太多文化,地區特色相關,且目前以功能障礙為主的精神科診斷,診斷標準建立在生活問題,要有問題才有可能有障礙,進一步才有診斷。而這些問題所引發的心裡的感受,行為的細節,各種脈絡也非常『落落長』,更不用說這些大多要以『母語』來書寫才入味。

目前精神科病歷的英文,大多出現在Objective(客觀評估)及Assessment(診斷或評估),客觀評估最主要的就是精神狀態檢查,有許多名詞,在現有訓練下,確實英文的溝通更為便利,例如:知覺(Perception)下的psuedohallucination,若翻譯成假幻聽或偽幻聽,聽起來好像有真真假假,評斷他人是裝的,是虛偽的,但其實指的是不典型的幻聽,有可能是對環境比較敏感,或是將睡或剛睡醒所發生的幻聽狀況。

診斷及評估部分,台灣精神醫學界目前主要移植美國DSM系統,故書寫英文為主,目前工作上的醫院規定要出院病歷首頁及摘要要中英文並列,在書寫上有時也有麻煩之處。例如:『第一型雙極性情感疾患,最近一次屬鬱症發作』,又或『嚴重型憂鬱症』等,每每在寫的時候,我都覺得『嚴重型憂鬱症』,每個字筆畫都好多,要寫好久,像被處罰一樣,真的是非常『嚴重』。確實如同反對者所說,中文化其實在現有的醫療勞動條件之下,是在『處罰』醫護人員。

最麻煩的其實還是病人說了什麼話,在精神科病歷的主觀描述(Subjective)中,混雜太多生活的困頓,現實的『厄運』不同於童話故事:『壞人』總是從四面八方前來,在書寫上更麻煩的是,這些『好人』,『壞人』,很難做到沒有價值評斷的描述語句。我過去也有個困擾,許多被污名或偏見的狀況,到底要怎麼樣記錄在病歷之中。而在記錄的時候,又該如何減少價值判斷。

舉個例子說明,我們可能會遇到入伍的同志軍人,不適應部隊的『陽剛』環境,充滿了對於『女性』,『娘砲』,『肛交』的攻擊而來住院,打算要離開軍中,先不管其的情緒狀況,有些可能還想要跨性的狀況,在問診上,為了方便溝通,我們被教導要描述生理性別(sex)跟社會性別(gender),其他就是一大堆性別認同障礙診斷標準裡的敘述,有沒有穿異性的衣服或化妝,成長經驗中是否異性玩伴為主,多半玩強烈性別刻板化的遊戲或活動,舊診斷(DSM-IV)在特別說明(specifier)中,還要描述其性別傾向,將性愛戀的關係檢視。我自己問診上,還會順便了解其性教育知識,交往的對象的狀況,自己對於『櫃子』的解讀,家人接受程度等等。如果全部描述,內容將非常洋洋灑灑。但我那時候也擔心,這些資料,仍可能引發許多偏見,我跟其關係建立好,很詳細的跟他討論每個狀況,但這樣的病歷到了另外一個醫師手上,是否真的有助於了解他,還是只會造成更多的偏見:原來他都男男性行為,原來他有這樣的性慾望等等。我當然知道病歷保密,醫護人員大多不會去亂說,只是這些書寫,是否真的對病人及對了解病人有幫助?

以前我在實習的時候也有寫過一篇『娘不娘有差?』的文章,描述感染科的病歷書寫:旅遊史,接觸史,性史,輸血史等,當以上放在病歷的主觀描述中,我們知道醫師在病歷上,是在做風險評估或界定風險因子的描述。但多少風險是真的危險,多少又只是連帶關係的臆測,西方醫學對於HIV的描述也是猜了好久的病原體,病原體存在世界上沒有行為不會傳播,而行為又要怎麼描述,這是一個充滿政治力的過程,回顧西方的教科書,一開始描述風險因子為同性戀行為及藥物濫用者,後來出現雙性戀。直到隔了將近20(1983-2001)後,內科學哈瑞森教科書才將其寫為『男男性行為』(MSM, men who have sex with men)。而且這些資料,也是從美國疾病管制局的外部資料引用,逐漸慢慢影響到教科書的內容。是在聽見感染者的聲音,看見感染者的生命後,才使用了這個比較沒有汙名跟偏見的詞彙。

感染科的風險因子充滿政治,精神科的發病因子也是充滿政治,需要很詳細的描述。精神科但倘若以英文書寫,將會令閱讀者,不知道發生了什麼事情,例如描述其跟配偶關係不睦(使用marital discord),看到此說法,卻依舊不知道關係困擾為何,後面又有什麼可能的因素?又或者描述被害妄想(delusion of persecution),但是以英文描述,細節零零落落,拼湊不出來到底危險性在哪?即使現階段台灣精神科病歷在此描述大多使用中文,但在社會有『偏見』的狀況下,生活困頓的書寫依舊充滿困難,甚至可能以中文描述後,又引發其他人不必要的獵奇,增加不必要的困擾。

這些困頓,呼應了作家玩具刀所寫『我們對不一樣之稀少事物,常覺得獵奇且珍貴,卻很少有所共鳴而深刻』。倘若不用中文,我們根本無法進入個案生命,更別提有溝通跟了解。如何在描述困頓時,貼切,深刻,不帶批判,對於精神科來說,這才是病歷中文書寫的根本問題。

(作者為精神科住院醫師)
註:
1.
盧敬文醫師投書:
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/2294
2.
『娘不娘有差』一文:
http://csat.org.tw/journal/Content.asp?Period=94&JC_ID=31
3.
吳佳璇醫師投書有關於精神科病歷寫作:
http://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=193

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