2025魔咒,日本將減床20萬,台灣該怎麼辦?(余尚儒)

by - 星期四, 6月 18, 2015


2025年台灣將邁入超高齡社會,65歲以上人口超過20%,每5個人有一位是高齡人口。2025年對鄰國日本來說,形勢更嚴峻,因團塊世代(19471949出生者)所有人年齡都達到可利用介護保險75歲。據厚生省推估,2025年醫療和介護保險支出將會遽增,醫療保險從35.1兆上升到54兆,介護保險從8.1兆上升到19.8兆。為此,日本政府打算減少急性醫療病床數,從現在1347千床,2025年時候減少到115萬床,減少16~20萬張急性醫療病床,同時強化介護與在宅醫療的合作。

台灣媒體報導大都市將出現「介護(長照)難民」,現在日本已見「介護離職潮」。 事實上,介護難民並非新興詞彙,為減少社會性住院,2011年醫療改革而出現。政府將原本療養病床(慢性病床)減少,將醫療保險25萬床減為15萬床,介護保險的13萬床完全廢除,原本住民都移往自宅、老人保健設施等長照機構。

















圖片來源:http://president.jp/articles/-/2023


日本和台灣一樣,照顧(介護)工作者,因為低薪、過勞,缺乏升遷機會,一樣充斥人力資源缺乏問題。有一種說法,大都市的介護工作者,因所得不足以滿足大都市生活水平,人力缺乏,被移出療養病床的23萬人,因此得不到適切的照顧,而被稱為「介護難民」。為此,這回提出介護難民恐增13萬說法的「日本創成会議」,過去也曾提議:建議將大都市高齡者移往鄉村居住,以解決首都圈介護難民的問題,這樣說法,遭到地方政府和輿論的圍剿。此外,即使日本有介護保險支持,但是日本介護資源分配不均,人員低薪過勞,和開放營利組織進入介護服務提供體系,並不能說沒有關係。因為,市場機制下,壓低人力成本賺取利潤,長照資源分配不均,都是理所當然的現象。「介護難民」 的出現,和介護保險制度以及服務體系的問題有關,必須要回到日本的脈絡下看待,減少急性病床引起的效應,不宜直接投射到台灣。因為還台灣沒有長照保險,公共性服務體系不全,服務提供也沒有開放營利事業進入。

兩國長照背景有很大的差異,除此之外,日本和台灣很大不同的是,日本的醫院內照顧是採取「完全看護 (total care)」,也就是說家屬是不需要一起入院照顧家人,也不用聘台灣俗稱的看護,更不用說帶著外籍看護去住院。病患住院的照顧,完全是護理師的工作,因此許多人寧可讓家人長期住院,導致療養病床長期占床的問題,這樣為了照顧需求而住院,則稱社會性住院 (social admission)。在台灣,病患住院的照顧工作,若不是自己家人來照顧,就是請本國看護,或是外籍看護照顧。台灣長期缺乏公共性的照顧服務,自力救濟的方式,加上國內長照機構供過於求,占床率不足8成,倘若2025年換成是台灣要減少急性床的話,對照顧體系衝擊,或許不一定比日本還多。




圖說明:在宅療養支援據點,透過在宅療養支援診所,橫向整合社區內長照+醫療各種資源,縱向連結患者和醫院和機構。
圖片來源:厚生省


再者,台日兩國目前社區醫療狀況,也有很大的差異。當日本一方面減少療養病床(2011),一方面也強化在宅醫療等社區內支援資源,現在已經有近13千家在宅療養支援診所,強調配合發展「社區整體照顧系統」 (地域包括ケアシステム)。 社區整體照顧系統以30分鐘路程的範圍內(約國中的學區範圍),提供必要的醫療和長期照護服務。充實社區整體照顧系統功能、提高在自宅死亡,成為日本推動發展「在宅醫療」的原因之一。在宅醫療與介護資源的整合下,發展在宅療養支援據點。減少慢性病床後,如今日本又要再減少急性病床,以減少醫療費用支出,值得台灣思考的事情應該是:目前醫療體系頭重腳輕,輕社區重醫院,輕長照重醫療的體系,到了2025年,我們該如何面對超高齡社會? 


圖說明:在宅的末期照護(社區安寧),在宅主治醫如何連結醫療與長照資源,協助患者在宅臨終,到完成死亡確認。
圖片來源:厚生省

長期以來,台灣輕長照重醫療,未來面對醫療費用上升,我們也有條件可以減床嗎?減少病床之後,這些人要去哪裡呢?當台灣輕基層重醫院,基層醫療只看小病,大病送醫院,病患出院卻失能在家,基層無法提供居家醫療支援,更不能處理末期患者,末期病患只能選擇送回醫院。簡言之,社區內有沒有足夠的照顧資源和居家醫療,誰會願意回到社區?誰敢回去家裡?誰又有機會能在家善終呢?

因此面臨超高齡社會,筆者認為我們更需要不是醫學中心、更多昂貴儀器,而是以下幾點建議:
1. 建立可以支援社區醫療的長期照顧體系
2. 讓照顧專業化,培植大量人才
3. 發展本土化居家醫療體系
4. 建立醫療與長照溝通聯繫平台
5. 改變醫療和長照的照顧典範 (cure care)

筆者認為10年內必須設法完成上述5點,才有機會解除2025魔咒,建立一個可以方便老、死的社會。

(本文作者為在宅醫療推動聯絡會發起人)
圖片來源:Eric Yen@flickr The Path of Damastes

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