被遺忘的半島:恆春的醫療困境(盧敬文)

by - 星期二, 6月 16, 2015

(圖為作者自攝)

● 失敗的觀光醫療與聯合急診

今年26日,屏東縣衛生局於恆春基督教醫院舉辦「恆春半島醫療再升級,就醫在地化」的記者會,由2月新上任的局長薛瑞元宣布完成恆春半島三家醫院的醫療整合計畫。(註1)出席人員除了新任衛生局局長外,相關醫界、政界人士一字排開,場面盛大。

但類似的政策宣示場合其實經常出現。早在20044月衛生署就在墾丁福華飯店舉行記者會,指定恆春半島為「觀光醫療」專區,並同樣由當時擔任衛生署醫政處長的薛瑞元主持。衛生署依據行政院核定的「觀光旅遊緊急救護暨傷病患後送規劃方案」,希望結合義大醫院和福華飯店,促成醫療、觀光和產業三贏,解決當地長期的醫療資源缺乏。但當時恆春三家醫院卻都不看好,認為醫療給付不公、缺少專科醫師和緊急救護能力下,「觀光醫療」只是紙上談兵。(註2)衛生署著眼於每年百萬的觀光人次,選擇恆春半島發展「觀光醫療」,但觀光人潮不等於醫療商機,此一計畫最後亦無疾而終。

恆春目前三間醫院中,歷史最久的是衛生福利部恆春旅遊醫院,繼而是恆春基督教醫院1960年代由芬蘭的宣教士成立;最晚近的是南門醫院,直到1987年才於恆春鎮南門旁成立。從恆春半島前後任立法委員廖婉汝、潘孟安分別都於20045月、201010月舉辦醫療相關的公聽會,可知半島四鄉鎮共5萬多人的醫療需求,尤其是緊急醫療和轉診和醫護人力荒都從未解決。地方政治人物認為關鍵在於恆春三家醫院都是百床以下的小型地區醫院(見下表),地處偏遠,專科醫師不願前來,碰上急重症或是旅遊旺季的意外傷害,只能轉送屏東、高雄。(註3

恆春三家醫院之病床別與數量


資料來源:作者自行整理自三家醫院網站之病床公開資訊。(註4

衛生署因應要求,於2005年協調三家醫院開辦聯合急診中心。(註5)雖然聯合急診中心在2006年八月一日於南門醫院成立,但在2007年一月移至屏東醫院恆春分院後,另二家醫院急診卻也照常看診,被批評為與合作之前沒有兩樣。 (註6)三家醫院的合作時間不長,2009年元旦聯合急診中心就因三家醫院不願意續約而不歡而散(註7),但「恆春區聯合門診」的招牌至今卻仍掛在恆春旅遊醫院的急診門口。

● 魚與熊掌兼失之一:急重症孤島

恆春地區的急重症醫護人力是鄰近鄉鎮衛生所在意的問題,因為恆春地區的專科醫師調度,會影響衛生所急症病人的轉診選擇。鄰近鄉鎮衛生所醫師說:

到現在恆春地區的急重症處理能力上其實都不足,相當的不足,我一直常說那邊還是一個急、重、症、的、孤、島(強調),都完全沒有辦法提供一些急重症的處理,急重症轉到恆春處理一下,也是轉出去,他們不敢keep(指留住)病人在那邊……。(2014/5/1訪談)

雖然在現任屏東縣長潘孟安擔任立委時,於2010年召開的「提升恆春地區急重症醫療服務品質」公聽會後,衛生署隔年一月就協調包含急診、神經內科、胸腔內科和腸胃內科共五位專科醫師支援恆春旅遊醫院。(註8)但衛生署指派高醫支援的背後,是因為高醫在2009年間爆發婦產科醫師詐領保險金的醜聞(註9),衛生署才能強制請高醫支援。旅遊醫院院長認為:

當時為什麼去爭取高醫支援……我想都是因為他們地方的民意,他們真的認為地方的醫療長期被忽略,……就在楊志良當署長的時候,強迫高醫要來支援這裡,因為真的是缺專科,所以那時候就特別用我的上司,醫管會的經費來補助高醫來恆春支援。(2015/1/7訪談)

在聯合急診中心功虧一簣後,衛生福利部在2013年改變政策,轉為補助及支援三家醫院發展不同的專科別。衛福部希望由旅遊醫院負責內科系,南門醫院負責外科系,基督教醫院則專責婦兒科。(註10)當前恆春急診人力已較為穩定,衛生所醫師也比較放心將病人轉到恆春。不過恆春缺少的不只醫師,長期未受關注的護理人力,也是未爆彈之一,今年4月基督教醫院因護理人員離職或生病,人力臨時不足,關閉下午的小兒科、婦產科和家醫科門診,就被媒體大幅報導。(註11)根據衛福部的說法,結構性問題在於全國護理人力空缺率高達6.10%,偏鄉更超過7%。像恆春鎮一樣非山地離島的偏遠區域,醫護人員的勞動條件可能比大型醫院更差。

健保實施後的支付與評鑑制度使得地區醫院經營困難,地區醫院不如區域醫院或醫學中心,資本不足以僱用較多專科醫師和購買儀器,又較診所多出維持病房和急診的成本。導致地區醫院多轉型為慢性護理之家、聯合診所、委外經營、與醫學中心合作,或直接成為大型醫院之分院。(註12)如恆春基督教醫院現已關閉24小時急診,旅遊醫院和南門醫院的急診,則是依賴支援醫師得以維持。地區醫院功能衰退,使得偏遠地區急性醫療匱乏的問題雪上加霜。

● 魚與熊掌兼失之二:在地老化一場空?

醫改會指出恆春半島四鄉鎮是全國五十個醫療次區域中,九個沒有任何安寧療護資源的次區域之一。恆春半島與相鄰的「枋寮、枋山、春日、獅子」和「大武、太麻里、達仁、金峰」等三個醫療次區域佔據整個臺灣最南端,成為名副其實的安寧療護「孤島」。

即使急性醫療人力不足,要推動慢性為主的長期照護與安寧療護也並非不可行。旅遊醫院院長認為醫院的短、中期目標是提升急性醫療的品質,長期目標才是發展長期照護;雖然目前沒有安寧病床,亦無居家、社區安寧服務,但院長說他們也慢慢提供住院的安寧照護。台大金山分院的規模和恆春旅遊醫院相當接近,全院僅有56床,但全院醫護團隊卻能走進末期病人家中,投入居家安寧,幫助病人在家善終。(註13)相較於金山,恆春的先天條件不同,因為金山分院隸屬台大醫療體系,醫師人力由體系內輪調支持,也有內部升遷管道,護理人力薪水固定,較有機會執行理想性的計畫;但恆春的醫院都是獨立營運,自負盈虧。

地區醫院多各自獨立,並非整合的醫療體系,無法給予醫護人員輪調或升遷的願景,能讓醫院營運上軌道並提供穩定薪水,才能將醫護人員留在恆春而不出走。院長認為若將整個團隊如金山分院一般投入居家安寧,就無力負荷急性病人住院需求,導致醫院獲利縮減,更無法支撐推動安寧療護。況且距離金山分院35分鐘車程外就是1,098床的大型區域醫院:基隆長庚紀念醫院。期待急重症資源不足的恆春半島,全面發展長照和安寧,實現在地老化的願望有其困難。恆春適合養老,但年長者正是慢性疾病轉為急性發作的好發時期,在地若沒有足夠醫療資源支持,控制慢性疾病,減少急性發作頻率,救護車的紅色閃光仍會頻繁地劃過山海之間的縱貫公路,一路向北。

● 四鄉鎮互相支援的願景

恆春鎮是半島四鄉鎮生活圈的中心,從生活圈和醫療次區域來看,恆春三家醫院的走向決定半島醫療安全網完備與否。不同的轉診選擇差異,在於路途遠近造成搶救時間的損失,如果病人能轉送至恆春治療,即可省下一小時以上的路程。因為恆春位在半島的南端,若從車城或牡丹往南至恆春的病人需要二度後送,就需沿原路北送,無形中延誤就醫時間。

半島四鄉鎮在醫療資源上彼此依賴,若是居民不信任恆春的醫院,直接驅車北上求醫,導致恆春三間醫院的服務量進一步萎縮,會造成惡性循環,恆春能支持其他鄉鎮的醫療資源會更薄弱,醫療次區域有名無實,等於瓦解。恆春若能承擔支援四鄉鎮的專科和其他轉介,各鄉鎮衛生所就有更多心力深入部落進行巡迴。居民透過衛生所作為第一線守門人,得以適當利用恆春的專科或檢查,也就不需通車一小時以上至枋寮、東港、屏東甚至是高雄就醫。

醫療專業化分工下,專科醫療才被認為是高素質的專家,家庭醫師或一般科醫師比率下降;又因大都市的收入和進修機會較佳,專科之間互相會診容易,使得儀器設備分布不均,導致基層醫療人力和設備都不足。(註14)而科技的變遷也促使社會對於分配是否「正義」的內涵發生改變。(註15)雖然專科醫療普遍被認為有較高的品質,但在偏鄉卻是巧婦難為無米之炊。政府可以增加衛生所全科、一般科或家庭醫學科醫師和護理人員的編制,讓基層醫療、保健和長照服務更加普遍。改巡迴醫療為駐點的門診和居家醫療,增加醫療服務的連續性而不斷裂,避免醫護人員長途奔波。

以醫療次區域的角度,考量區域內部醫療資源的配置與相互支援,在區內進行資源和資訊的橫向連結與流通。醫院和鄉鎮衛生所之間可固定召開聯繫會議,不同專科醫師和護理人員得互相溝通、支援,並落實分級轉診。且應考慮重啟聯合急診中心,由公部門投資獨立於恆春三家醫院以外的急診中心,急重症病人先經由聯合中心評估處理後,再轉送到對應專科的醫院後續治療。

長期,國家必須透過中央和地方政府積極投資山地鄉醫療,各山地離島地區則可自主籌設在地的醫療衛生委員會,除了原有的督導小組成員外,加入在地醫療、長照服務過程中的利害關係人(stakeholder)。如病人、長照個案、臥床病人家屬、第一線醫護人員和居家服務員、社工員等都應納入討論如何分配使用醫療衛生預算的過程。而地方首長如鄉長、鄉民代表和議員等也應列席此一委員會,一方面讓政治人物了解居民的醫療需求,也增加委員會決議的可行性。由委員會與健保署地區業務組合作擬定醫療計畫,交由醫療次區域內的地區醫院執行。地區醫院需要與在地委員會建立長期合作關係,減少支援醫師將不必要的病人轉往距離遙遠的大型醫院。以醫療次區域的觀點考慮恆春半島的醫療未來,希望減少病人舟車勞頓的機會,避免病人為接受治療脫離熟悉的生活脈絡,無論生、老、病、死都能以在地為優先。

(作者為醫師、清大社會所碩士生)

1:自由時報,2015a,〈偏鄉醫療改善,縣府多項計畫助恆春半島〉。26日。
2:聯合報,2004a,〈發展觀光醫療,恆春半島醫院潑冷水〉。51日。
3:聯合報,2004b,〈為民請命,恆春半島鄉鎮長爭取醫療資源〉。529日。
4:表中病床動態資料,旅遊醫院統計至201551日止,南門醫院統計至2015430日,基督教醫院統計至2015427日。
5:聯合報,2005,〈年湧500萬人恆春提升急診能力〉。81日。
6:聯合報,2007,〈聯合急診,恆分院等嘸人〉。117日。
7:聯合報,2008,〈恆春31急診中心,明起拆夥〉。1231日。
8:聯合報,2011,〈恆春旅遊醫院,終於多5名醫生〉。14日。
9:蘋果日報,2009,〈偷摻癌組織,醫詐保2千萬〉。86日。
10:中央社,2013b,〈恆春醫療,高醫榮總醫師支援〉。81日。
11:自由時報,2015b,〈護士不夠,恆基3科下午休診〉。417日。
基督教論壇報,2015,〈偏鄉醫護常態荒,恆基堅守國境之南〉。422日。
12:黃鴻茗、宋鎮照,2013,〈台灣地區醫院的消逝對社區醫療安全網絡的影響〉。《台灣社區工作與社區研究學刊》3(1): 1-22
13:天下雜誌,2014,〈想要好走,連119都不能叫〉。1112日。
14:藍忠孚,1981,〈尋求醫療服務過程之障礙—兼論醫療資源的分配與利用〉。《中央研究院三民主義研究所叢刊》10223-245

15:吳全峰,2010,〈健康照護資源分配之界線-兼論醫療科技發展下健康照護資源分配之變與不變〉。頁299-367,收錄於邱文聰編《2009科技發展與法律規範雙年刊—科學管制、學術研究自由與多元民主價值》。台北:中央研究院法律學研究所籌備處。

本文原載於獨立評論@天下

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