坐穩了?醫療經濟起飛的印度背後 (張凱評)

by - 星期二, 7月 07, 2015


當一個國家同時是醫療觀光大國、但國民健康指標都亮起紅燈時,我們會給她的醫療系統打幾分?當一個國家以廉價學名藥成為世界藥廠(甚至在布吉納法索也看得到)、卻每年有5%的國民因病而貧,我們又該如何詮釋?

難得看到NEJM以這麼情緒化的召喚開場。(註一)

在印度,人民生病時基本上是各自想辦法。獨立後的印度雖然主要由地方政府規劃、提供醫療服務,然而醫療被認為是錢坑、不能刺激經濟發展,核定的醫療預算,也就極低。公部門不彰,私人醫療部門開始發展,到1990年代經濟開放,進一步地,大公司開始跨入醫療市場,提供醫院和門診服務,想當然,這些都集中在都會區、私人部門也不著重於提供初級醫療,鄉村的人們,幾乎被遺忘了。

於是擁有十二億人口、之前被譽為金磚四國高成長國家的印度,僅有世界排名中段班的嬰兒死亡率、平均餘命更只有66歲、落在139名,甚至比我們的西非邦交島國聖多美普林西比還差,中國則落在75歲,排名第67(註二)。然而,印度卻同時是全球知名的醫療觀光景點、每年有將近15萬的醫療觀光客(註三)、也是廉價學名藥的生產大國,生產全球20%的學名藥物(註四)。

過去十年間,要求改革的呼聲越來越強,除了「醫療是基本人權」的呼聲外政府也意識到健康的國民代表優質勞動力、醫療支出是促進經濟成長的重要投資,2005年推出第一個改革政策:National Rural Health Mission,以改善母嬰健康為目標、培訓當地婦女成community health worker,以幫助產婦到醫療機構生產減少難產率,並且推廣疫苗注射。第二階段,政府推出National Health Insurance Program,給予自營工作者保險、補助其本人和家人住院的費用,然而藥物和門診仍不在給付範圍、個人支出依舊居高不下。現今在印度,仍然只有17%的人有政府或私人醫療保險,平均的看病費用,都要由病人自己負擔至少70%(台灣約50%)。更廣泛的健康政策改革、更多的公共支出,還是只聞樓梯響。

關於印度,之前我只知道有許多人去鄉村做醫療援助、以及前一陣子政府訂定(反)專利法,讓學名藥廠繼續蓬勃發展,我原以為,便宜的學名藥人人都買得起,但看來中下階層的人還太過貧窮。殘破的初級醫療、缺乏醫療保險,加上政策遲滯不前,廉價而高品質的醫療,在窮人眼中,仍舊是不可及的夢。

文章中沒提及的是,種姓制度仍是重要的身分認同,高種姓對低種姓有極大優勢,一些要求平權的運動,也引起高種姓極大的反彈(註五)。然而在強調個人努力國度如美國,中下階層的糟糕處境也被認為是「不努力、不勤奮、愛喝酒」等個人罪惡導致,給予救濟或醫療援助只是「助長其懶惰」。要評論印度、或是其他國家的醫療現況,我們總是要面對一個基本問題:對於有些窮人負擔不起的醫療,該不該由政府、或其他人共同分擔?有些人認為這是他家的事、有些人認為自己人當然要幫助自己人,背後反應的更大問題,在於我們想像中的共同體是什麼?範圍,又到哪裡。

(作者為醫師)
(Photo credit: wikipedia)

註三:https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism#India
註四:專利「藥命」:藥品專利在印度「讓所有人能取得藥物」,台灣立報,2013/04/11
註五:出身賤民是我的原罪,輪迴是否能擺脫宿命?凌駕於法律之上的印度種姓,關鍵評論網,2014/04/22




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