若月俊一 。日本農村醫學之父傳奇 (下)(余尚儒)

by - 星期日, 8月 23, 2015

本文延續日本農村醫學之父傳奇(),聚焦在農村醫學是什麼? 農村醫學對農村有什麼幫助?農村醫學和社區醫療又有怎麼關係呢? 超高齡社會需要發展農村醫學嗎?

農村醫學的原點

農村醫學是什麼農村醫學對農村有什麼幫助 ? 我們必須回到農村醫學的原點思考。

1952年日本農村醫學會總會在長野召開,若月俊一是第一任的創會理事長。農村醫學創立基本精神,在打破農村的封建性,預防農業近代化和農業疾病,進而維護農民的健康為目的。

若月俊一認為:農業和土地是母親,是創造一切萬物根本。因此我們要為全體國民,保護青山綠水的農村而努力。可惜,有關農業的一切,在醫學院是沒有教的。(台灣亦然)日本醫學教育吸收西方現代醫學,無論二戰前的德國式醫學,二戰後的美國式醫學,都是西方輸入的學問。農村需要照顧農民健康的醫療,可以解決「延遲就醫」的問題。在農村培植近代醫學的能力醫院,守護農民的健康是我們的義務。因此,1947年若月俊一首先成立長野縣農村醫學研究會,1952年日本農村醫學會成立,1969年第四屆世界農村醫學大會在長野舉行。

日本農村醫學會雜誌第一卷第一號,若月談到農村醫學會的特徵,與過去的醫學會很大差異,摘要如下:
1. 農村醫學會有強烈的實踐性格。 過去日本的醫學會,都只是為了「醫學」存在的醫學會,農村醫學會的誕生,在日本第一次出現,為了「農民」的醫學會。
2. 過去醫學上對所謂的Comprehensiveness的理解,治療到預防只看「生物層次」的層次而已,但是農村醫學要納入「社會學」的觀點和視野,也可以說農村醫學的本質,是一種社會醫學。
3. 農村醫學會的運作是民主而草根的,和過去一般醫學會的階層制度(hierachic),此外,成員不僅限於醫師,醫療相關( co-medical ) 領域,農民和農業領域相關的人,也都非常歡迎參與。


 社會醫學色彩的健康管理

回到1950年代若月醫師當時日本的農村處境,他曾說:「今天的醫療系統,有治療才有給付,預防疾病的作為完全沒有。佐久醫院投入公共衛生活動,對醫院來說完全是賠錢(赤字),也增加員工的工作負擔,但是一定要做。我持續也利用休假,週六下午、週日和假日進行出張診療(農村巡迴居家醫療)。即使我們醫院規模越來越大,這樣的工作仍然持續的進行,不因醫院規模大小改變。」農村巡迴醫療重要工作之一,發現農民潛在的疾病,為此,若月還曾經做過調查(調查結果刊載在德國勞動衛生學教科書)。若月調查如下圖:分析潛在疾病,白色是指病人自己來找醫生,斜線是有病但是忍耐不找醫生,灰色是自己不覺的有病(註:這邊的潛在疾病,應該是指沒有治療不會好,或是會越來越嚴重的病,不是感冒那些會自然痊癒的問題下荒是平地農村,野邊山是深山部落,越偏鄉農民越會忍耐。但若月醫師發現,即使東京人,仍然有40%的人會忍耐不去看醫生。為什麼呢?若月進一步探討,發現那40%大多來自農家出身,到都市討生活,仍然保有這樣的性格。...這邊的潛在疾病,應該是指沒有治療不會好,或是會越來越嚴重的病,不是感冒那些會自然痊癒的問題。

 

為了更全面改善農村健康,八千穗村村長支持下,1959年佐久醫院率開始八千穗村的全村健康管理,對15歲以上居民進行健康管理,一年一次,利用非農忙的冬天,巡迴八千穗村22個部落,疾病集體篩檢、衛生教育和診斷治療,又稱「巡迴檢診」。由於疾病的早期發現和治療,八千穗村每人每年醫療費比全國平均低許多,十分合理。「巡迴檢診」對台灣人來說並不陌生,這邊稱為社區整合式篩檢,然而,八千穗「全村健康管理」的成功,絕對不只是靠「巡迴檢診」的功勞,而是對村民健康管理的啟蒙。佐久醫院的健康管理有強烈社會醫學色彩,具有思想啟蒙的行動,馬克思列寧主義者,若月俊一在「若月塾」的說法,這是從意識形態出發的農村醫療。和今天流行商業化的健康管理,絕不能混為一談。除了醫院的健康管理之外,值得一提八千穗村的「衛生指導員」,啟動的自主衛生教育活動,擴及到糧食安全和環境衛生的關注。這是今日資本主義下健康管理,我們看不到的。

由下而上的健康營造:衛生指導員

衛生指導員的活動,目的是提高村民自我健康意識,自我保健的自發性運動。村裡的衛生指導員本身是農民或是在工廠工作,他們同時也擔任村裡的健康管理工作,可說是村子裡健康促進活躍份子。八千穗村為例,起初只有8位後來增加到14位,協助佐久醫院安排巡迴檢診、事前和村民的社區懇談會、檢診日的場地佈置,結果報告會的舉行,還有村民健康學習會等。每個月一次,衛生指導員自己醫學讀書會,學習分析自己檢診結果,制定自己今後健康照護計畫,這些活動佐久醫院健康管理部派人參與。衛生指導員任期四年,平均每位在任10年,相當資深。「全村健康管理」成功的基石,並非依賴醫院,而是啟蒙衛生指導員的自主活動。1981年,衛生指導員會主辦農村的「健康大會」。「健康大會」內容包含:預防衛生、料裡展示、體力測定、講習會等,持續舉辦三年。講習會的熱烈討論,進一步成立健康推進協議會,協議會決議各種議題應該有實行委員會,八千穗村健康促進又邁入新的紀元。不同議題發展不同組織,例如婦人的健康推進員、食生活改善推進協議會、老人俱樂部等,計各式各樣實行委員會有40多位委員,與佐久醫院、保健所、開業醫、牙醫等合作,1984年八千穗村舉辦第一屆農村的「健康祭」。第一屆農村的「健康祭」展示議題從「胃檢診是甚麼」到「有機農業野菜製作和健康營造」,還有「禁絕食品添加物和中性清潔劑實踐活動」、「公害中如何健康營造」,也有「村健康管理的問卷調查」發表等,內容包羅萬象。衛生指導員允文允武,也能自製戲劇,和佐久醫院劇團部合作,將當時農村各種議題,諸如迎向高齡社會,臥床老人照顧問題,搬上舞台,教育村民。有了衛生指導員為基礎的健康管理,才是真正由下而上的健康營造。


 從農村醫學發展到 Medicopolis

農村醫學和社區醫療又有怎麼關係呢? 佐久醫院奠定農村健康管理基礎之後,日本也逐漸走入高齡社會,乃至今日超高齡社會。80年代開始日本社會開始高齡化,偏遠地區加速高齡化的問題。高齡者希望死在自家的榻榻米上期待,1986年佐久醫院成立在宅照護實施委員會。(1976年日本在醫院死人數超過在家死) 醫院延命治療技術越來越好,但高齡者卻不容易回家。1987年佐久醫院在政府支持下,成為七所模範「老人保健施設」之一 (類似台灣正在推PAC計畫),附設「老人保健施設」,讓可出院回家老人有一個恢復生活的中繼站,同時也與在宅照護協力,19881024小時在宅照護體制確立,在宅照護團隊有6位醫師、25位護士以及其他專業人員,在南佐久地區進行定期訪問和緊急往診的在宅照護,照顧120位患者,醫院有24小時在宅照護專線,有專用車輛,同時與當地附近小醫院及公私立診所合作,照顧社區中需要在宅醫療長輩讓他們能夠在社區安寧死。高齡化率先投入居家照護的佐久醫院,直到今天仍然是日本社區醫療先進區域。 2003年承接小海赤十字病院,改為小海分院,強化小海區域的社區醫療。2013年新設佐久醫療中心,扮演社區醫療支援醫院的角色,宣告佐久醫療圈從「病院完結型医療」進入到「地域完結型医療」體制的時代。(註:病院完結型医療是指病人治療結束,離開醫院,醫病關係就結束了;地域完結型医療則是指不僅關心來醫院或診所的病人,關心整個區域。)

我們知道農村通常會因為人口外移,更加快速而劇烈,但是,農村的人如果很健康,有工作,受益的不會只是村民,而是整個產業。2005年,前滋賀大學學長宮本憲一指出:醫療、保健和福祉三位一體社區醫療的佐久醫院,對當地社會經濟發展有很大貢獻。宮本憲一等人研究佐久醫院和他周圍區域產業結構,佐久醫院帶給農村健康和穩定的工作,農村發展有機農業和觀光,加上與東京首都圈距離不遠,鄉村和都市之間產生連帶。佐久醫院創造農村、地方都市再生的典範。事實上,宮本憲一說的就是1988年若月俊一提出 :從農村醫學發展到 Medicopolis (和製英語,由 Medicine 醫療及 Polis 都市組成) 偏遠農村地區再生構想 Medicopolis 就是強調 醫療+福祉 的都市計畫。內容:1. 醫療社福的資源整備,2. 充實教育設施,3. 產業振興活動的配合。

超高齡社會需要發展農村醫學嗎 ? 我想答案是肯定的。


參考資料:
1.  農村醫療的現場 (松島松翠,勁草書房)
2.  從農村醫學到Medicopolis 若月俊一的精神史 (川上武、小坂富美子,勁草書房 )
3.  佐久醫院成立60週年紀念誌

4.  高齡化社會的在宅照護 (井 益雄,岩波書店)

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