下一個二十年?全民健保的改革與永續2(葉明叡、張恆豪)

by - 星期四, 10月 01, 2015

第2篇:健保的問題—(2)世代分配與連帶感 (3)基層醫護發聲不足
 
前情提要

本文第一篇當中,作者討論全民健保的定義,以及保險負擔分配不公平的問題。本文第二篇將討論的是:「世代分配與連帶感」、以及「基層醫護發聲不足」兩大問題。作者希望藉由這些討論,讓讀者們對於台灣健保能有概括性的認識,對於健保衍生的各項議題也能有個討論的參照點。

健保的問題2. 世代分配與連帶感

在本文第一篇談論「保險負擔分配不公平」的段落中,我們討論了時間軸上現在橫切面的分配不公平問題,但不只橫切面,健保更大的危機在於現在世代與未來世代之間的分配問題。健保財務採用的是以「隨收隨付制」(pay-as-you-go)為主的結構,也就是今年跟所有被保險人收取的保費,在明年就幾乎會全數拿來支付醫療費用,僅留有一到三個月保險支出的安全準備。 


舉例言之,假設今年所有保費收了總共6000億元,明年用掉5500億元,剩下500億元(相當於一個月的支出6000/12),若用多一點,用了5900億元,剩下100億元,則稱為低於一個月的安全準備(500億元),主管機關此時依法(健保法§26)應該調漲保費費率,避免保險基金陷入負債而無法繼續營運。


這種財務結構設計會有什麼問題?若以能夠永續經營為標準,則它必分別預設了,第一,在其他條件不變的狀況下,經濟會一直成長,或至少不會倒退,所以保險收入的不會減少;第二,在其他條件不變的狀況下,主要負擔人口(也就是工作人口)會持續成長,或至少持平不減少,所以保費在個人身上負擔不會增加;第三,在其他條件不變的狀況下,因醫療風險事件產生的財務需要不會增加,所以保險支出不會增加。滿足以上條件,現在的收入才總是能夠負擔未來的支出,達到保險的永續經營。如果有其中一項無法滿足,則在未來某時點,勢必要「有人」的負擔變重、或者是能獲得的服務項目減少、水準降低,簡言之,犧牲自我(相對於現在水準)的福祉,才能夠維持保險財務平衡。

台灣的經濟狀況雖然說不準未來將如何改變,但可以大致推想的是,除非有人挖到石油、礦物或掌握到尖端科技,不然不會有什麼突破性的進展,要維持不衰退已屬不易,更遑論中國在經濟上的各種吸納、統戰手段的侵擾,前述條件第一點難以斷定。而根據對於台灣當前人口結構的常識可知,隨著戰後嬰兒潮進入65歲退休年齡(1949年出生者,2015年時已滿65歲),工作人口比例將大幅下降,而高齡人口比例大幅上升,這意味著醫療財務需要將急遽增加(高齡者平均醫療支出約為每人平均醫療支出的3倍,見下圖說明),不符合前述第二、三點條件,反而剛好是朝著相反的方向發展。此處都還沒考慮其它因素的變化(如療效頗佳但價格不斐的新醫療科技、新藥物的發明),只單看人口變化,即可知在不久的未來,那時主要負擔健保財務的世代將會承受極大的財務壓力,但可能只得到相較現在較低的醫療服務水準,他們就是那個需要犧牲的「有人」。








2013年各人口組平均健保費支出(圖片來源:作者自製,資料來源:《2013年全民健康保險統計動向》[5]
說明:依據健保署今年公布的《2013年全民健康保險統計動向》中所附資料,簡易將人口區分為兒童(14歲以下)、青壯年(1565歲)、高齡者(65歲以上)三組,運用各組「總支出醫療費用」除以各組「人口數」計算之下可發現,在2013年平均每人健保醫療支出約25000元,其中每位兒童的支出約12500元、青壯年為19800元、高齡者為75200元。以上額數為粗估,有關縱軸支出單位「點」的說明,有興趣者請見本文[6]


2013年底與2061年底(預估)人口年齡結構(圖片來源:《2013年全民健康保險統計動向》[5]

為什麼「未來世代」的人們願意做出這樣的犧牲呢?概念上我們可以這樣回答,「因為我們有世代之間的社會連帶(intergenerational solidarity)啊!」因為我們的社會保險預設了社會連帶的前提,這前提中因為隨收隨付制的財務結構,實際包含了世代之間的連帶,因此「未來」的那些人可說是「被強迫中獎」,被「現在的我們決定了他們的犧牲。你當然可以追問,為什麼「我們」(或說,上一個世代的人們)可以做出這種決定?「我們」可以再回答,或許這就是基於儒家社會倫理(Confucian social ethics)所建立的社會成員之間的關係吧。你可能會十分不滿地說,什麼年代了,誰跟你儒家倫理?「我們」便反唇相譏道,你都還沒出生呢、還沒投票權呢,誰理你未來世代的犧牲……

其實不只健保,事實上台灣當前各個社會保險幾乎都面臨相似問題。特別是目前政府積極推動的「長期照顧保險」,幾乎複製了健保的財務結構,差異在安全準備由一至三個月提升至八個月,但這樣的設計並無法解決世代分配的問題[7]。如果「我們」不想陷入這種不義的指控和霸道、不正當的強迫,現在是時候重新檢討在世代之間如何調和出一個分配合理、能夠永續經營的健保制度了,否則,所謂社會連帶也只是漂亮的表面話,說穿了我們只不過是在利用世代的優勢進行不義剝削罷了


健保的問題3. 基層醫護發聲不足

討論完台灣健保在財務結構的問題之後,我們來分析醫療服務供給面的一些現況。過去大概五年來,有越來越多的媒體以「台灣醫療危機」、「醫療崩壞」來描繪台灣醫護過勞、(內外婦兒)四大皆空的問題,高效率、高品質的台灣醫療體系,其成就實際是上建築在一群過勞勞工的血汗史之上。依據衛生福利部醫療統計,台灣於2009年每人平均看診次數為15次,每千人有130出院人次,但每千人僅有1.6位醫師,相較於其他OECD國家,醫師人口的比例相當低[8]。醫師工作長期以來被視為是責任制,特別是仍在訓練階段的年輕住院醫師,每週需工作約80100小時,頻繁的值班與連續工作總被視為是必經的磨練,但長工時對住院醫師身心健康及病人安全的影響一直未能受到合理的重視

圖片來源:台灣醫療改革基金會授權使用。出處為醫改會電子報

自從勞動基準法於1984年立法制定以來,各行各業均逐步適用,然而醫師至今仍然被排除在勞動基準法的適用範圍之外,缺乏任何有效的法規來保障醫師的勞動權益。住院醫師與實習醫師納入勞動基準法方面,在2009年奇美醫院外科蔡姓住院醫師在開刀房突然心肌梗塞、2011年成大醫院林姓實習醫師猝死等事件發生之後,有更多的年輕醫師開始關注、倡議醫師納入勞基法,雖然各界都已有共識需保障住院醫師的勞動權益,但一旦需以勞基法進行規範,醫院經營者表示滯礙難行及政府部門未能積極處理,使住院醫師適用勞動基準法規定之時程一再延宕。


其實醫師納入勞基法的議題在醫界內部早就有多年的討論,根據資料顯示,1998年醫療保健服務業納入勞基法適用之時,由於中華民國醫師公會全國聯合會以「連續性照護」、「責任制」與「增加醫療院所負擔」等理由反對,使得部分護理人員僅適用84-1責任制工時,而醫師則是完全排除適用勞基法。不過當時台北市醫師公會發放的問卷民調顯示,其會員中有85%支持醫師納入勞基法,該意見引發了代表經營者的醫院協會強烈的不滿。2005年起醫師公會全聯會內部再次開啟多次「推動醫師納入勞基法適用對象」的討論,均受到具醫院經營者身分的會員阻擋,認為會增加醫院經營成本、影響民眾就醫權益,最終因醫界內部意見不合而不了了之。

由此可見,當我們期待醫師公會全國聯合會能夠充分代表醫界的聲音時,醫界本身的內部異質性,同時包含醫院經營者以及受僱者、以及不同層級醫師的狀況,使得醫師公會的決議往往會受制於以診所醫師以及醫院經營者為主的理事組成,因此醫界必須要更嚴謹的去面對本身的民主決策與溝通機制。另外,全民健康保險會的委員組成中,保險醫事服務提供者代表僅包含了醫院協會、醫師公會全國聯合會;只是以受僱醫師為最大主體的醫療服務提供者,真的能夠有效的由這兩個團體代表嗎?當許多受僱醫師認為健保是許多醫療體系問題的元兇,但長期以來任何健保的改革討論,醫界必定是當中的主要參與者,這些基層受僱醫師的的意見真的有充分被表達嗎?還是,醫界團體對外反應的只是經營者的利益,而忽略了基層受僱醫師的心聲呢?

基層醫師訴求應有勞動權益的勞基法保障,但醫師公會(特別是身兼立法委員的理事長蘇清泉)始終不願正視且消極處理(圖片來源:醫師勞動權益改革小組

醫界缺乏的是一個以受僱醫師為主體的「產業工會」,透過團結權的行使,讓受僱醫師面對經營者,得以與形成有效的抗衡力量:特別是台灣的醫療體系高度仰賴私部門,造就了競爭激烈的逐利市場,當醫院經營者要求醫師改變其行醫過程中的行為與決策,如果個體醫師缺乏背後群體的支持,很難不妥協行事。受雇醫師也勢必要更關注醫院治理,致力於對目前影響醫療生態極大的這些財團法人,建立一個可受監督的環境。因此,當一方面台灣醫療體系必須在財務面的改革更為公平且符合世代正義,在醫療體系的提供上,必須正視以私人經營的法人醫院為主的事實,若基層的受僱醫事人員無法與醫院經營管理者平等協商,嚴峻的勞動現況勢必無法改變,全民健康保險也無法撐得起更往「資本主義」靠攏的醫療提供系統。

圖片來源:醫師勞動條件改革小組fb封面照片


小結:因為我們是夥伴啊!

我們認為,若改革僅只停留於技術性的調整保費收取制度、醫療支付制度,僅止於嘗試對醫療體系搾取更具「成本效益」的服務以獲取更高的效率(cost-effectiveness),或許可以解一時之急,但長遠而言健保仍會不斷受到各種根本危機的侵擾,大眾對於制度的信任、制度本身的正當性也會在這擺盪之間逐漸流失。政府有義務促進更多公共討論、納入更多不同觀點的聲音,以提出合理可接受的理由來決定公共資源如何安排、個人義務如何界定。唯有嚴肅看待做為社會保險基礎的社會連帶,共同體成員不斷確認彼此之間的互助關係,確認「我們」是誰、誰是我們的夥伴,健保體系的下一個二十年才有可能通過重重難關的考驗、永續經營。
  

附註
[5] 衛生福利部中央健康保險署,2013年全民健康保險統計動向》,台北:衛生福利部,2015
[6]使用「點」而不使用「元」做為健保費用支出單位有其制度因素,但因非本文主要討論內容,故簡要介紹於此處供有興趣進一步瞭解的讀者參考。

圖中縱軸單位「點」為健保支付醫療服務或藥物之價值計算單位,在支付標準中每個健保給付項目標定有該項目的「支付點數」,例如,急診檢傷分類第一級者診察費為1652點。一點相當於多少元,要看該年度議定之總額(元)與實際支付之點數(點)相除後所得之值,稱為「點值」,例如,假若今年議定總額5000億元,實際總支付點數5500億點,則每點平均點值約為5000/5500=0.91元。此為簡化舉例,實際上健保制度底下醫院、西醫基層、中醫診所、牙醫診所、門診透析(即洗腎)有各自的總額和各自的點值,每季結算一次,因此點值會有所變化。此支付制度之設計稱為總額預算制度(global budget),見於部分實施社會健康保險制度之國家,主要目的在於控制醫療費用成長。但在台灣實施起來,不斷遭到醫界為主人士及團體嚴厲批評,認為此制度扭曲資源配置、未正確提供醫療機構應有報酬、造成惡性競爭,相當具有爭議性。
為了讓讀著對點值抓個粗略概念,以2013年四個季的結算來說,牙醫診所平均點值介於0.93~0.97之間、西醫基層平均點值介於0.91~0.94之間、中醫平均點值介於0.91~0.97之間、醫院平均點值介於0.92~0.94之間、門診透析平均點值介於0.81~0.83之間[5]

想進一步瞭解總額制度的讀者可參考官方發行文件:全民健康保險醫療費用協定委員會,《全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯》2005。想進一步瞭解各醫療服務與藥物支付點數的讀者可參考健保署網站:全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準,可點選「醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務」後輸入中、英文名稱查詢,或點選「支付標準壓縮檔」一次下載現行所有項目清單。
[7] 有關長期照顧保險財務設計詳細資訊,請參考:衛生福利部社會保險司,長期照顧保險法草案(1040604行政院院會通過版

[8]2009年,OECD國家每千人醫師數,列舉參考:澳洲3.12、瑞典3.82、波蘭2.17、德國3.64、日本2.21(2010)、韓國1.92、美國2.44、英國2.65、瑞士3.83
出處:OECD.Stat,網址http://stats.oecd.org/.參考:〈醫事機構現況及服務量統計分析〉
,台北:衛生福利部,2009

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