瑞士─我們決定體制、我們公投(張凱評)

by - 星期五, 12月 11, 2015


20140928日,瑞士舉辦全民公投,要決定國家該成立一個單一保險人制度、還是維持原有61個私營醫療保險公司。最終結果:47.2%投票率,38.2%支持、61.8%反對,即使醫療支出高昂,公民選擇保留自由就醫和投保的權利,提案不成立。

瑞士是一個公投很盛行的國家,光在2014年就針對12項議題舉行、一共分成4次,從增稅、設立基本工資、家庭醫師制度、戀童癖患者職業限制、戰鬥機採購都是議題。(註一)而自1884年以來已經舉行五百多項公投議案,且有越來越多的趨勢。(註二)也因此,政治人物提出的議案必須非常務實地考量民意、也非常耗時才能取得某些共識。

瑞士的全民醫療保險自1994年開辦,時間與台灣非常相近,全國八百萬名的永久居民必須在61家保險公司中投保,保險選擇很多元,一般來說,年輕人會選擇保費低者,但一開始的自負額就會較高,必須先自行負擔七萬元台幣以後才會有保險給付。老人家則傾向先繳較多保費、以降低自負額。(註三)民眾的就醫相當自由,可以依保險範圍和經濟能力選擇各類專科醫師,大多數醫院皆為公立或有跟保險公司締約,其餘則是私人自費醫院。但診所方面,醫師多是私人自營。(註四)

瑞士的醫療保險可說是美國的照護弱勢加強版:高昂的醫療支出佔GDP 11.4%、自負額與部分負擔高達三分之一的支出在OECD國家敬陪末座,差別在於瑞士強制全民都要購買醫療保險、中下經濟階層無法負擔的保費,則由政府補貼。而原則上應該要互相競爭的醫療保險公司和醫院,卻有聯合定價、避免競爭的疑慮出現,政府監督能力不佳。一樣有多個保險人的荷蘭卻採取不同作法。在NEJM 9月的文章中,荷蘭政府對醫療保險公司的監督權力似乎大很多,可以涉入其定價策略,對民眾而言,就醫則幾乎沒有自負額和部分負擔。不過,兩者的健康水準同樣都是OECD國家的佼佼者。

用膝蓋猜都猜得到,這國家的首要醫療挑戰還是高齡化社會。醫療體系必須整合、也亟待與護理和社福資源結合,以提供老人所需的連續性照護。瑞士的長照保險與台灣一樣仍待發展,而目前瑞士全國約60萬名(老年人比例約7.5%)的老人,就花費近120億台幣在私人照護上。人力不足也是個議題,目前瑞士有30%的醫師來自國外,約與英國相當,而護理師雖然僅18.7%,但在OECD國家高居第二名。(第一名是誰?紐西蘭)(註五)

第二個議題是過度治療。文中提及心肌梗塞出院後的瑞士病人,出院後再接受心導管治療(PCI)的比例從1998年的6%上升到2006年的42.4%,也有證據指出供給誘發需求造成的過度消費。目前瑞士正提出幾個方向改善,包含建立醫療網、設立醫療管家制、結合科技評估工具、以及引進DRG

在瑞士,高昂的醫療支出似乎不是問題。人民公投表決保留現在的醫療體系、保險公司與醫院自沒有反對的理由,唯一有點傷腦筋的可能只有政府。然而在體系背後,瑞士有著強大的經濟:全球競爭力第一、人均GDP八萬五美元、近四分之一的外來白領工作人口、以及僅3%的失業率,臺灣能否複製,必須大打問號。然而其多元保險人制度、頻繁且能產生效力的公投體制,也許是考量改革全民保險時,臺灣可借鏡的地方。

不過別忘了,他們也還是全民皆有保險的。

註一:wikipedia2014年瑞士公投,accessed 2015/12/11
註二:瑞士公投投票率(18842014)與台灣的鳥籠公投法,http://elysii.net/17428accessed 2015/12/11
註三:醫療保險─在瑞士必須參加的保險accessed 2015/12/11
註四:2014 International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund
註五:Health at a Glance 2015: OECD indicators, OECD
Photo credit: Thomas8047@flickr

You May Also Like

0 意見