高調挖走台大33位醫生,輔大醫院效法「梅約診所」為何令人擔心?(吳懷玨、張凱評)

by - 星期三, 3月 08, 2017



2月底輔大醫院高調挖腳台大、林口長庚、新光、國泰等諸多台柱醫師,引發醫界熱烈討論。輔大校長江漢聲強調「師法全球頂尖的梅約診所(Mayo Clinic)」,成為一間「有靈魂」的醫院 。

醫療從業人員或多或少耳聞梅約診所事蹟,或是在尋找臨床解答時使用過梅約診所的醫學資訊。然而,對一般台灣民眾來說,這是個陌生的詞彙。大家都說梅約診所很好,到底好在哪裡?而聲譽上的「好」,在實際情況下,是真的「好」嗎?這個「好」,又是建立在什麼基礎上,如何運轉起來的呢?是否能夠推及其他地方,包括台灣?


美國最佳醫院榜首「梅約診所」強項在哪裡?

梅約診所在約150年前以明尼蘇達州羅徹斯特鎮(Rochester)的小型診所起家,經過兩代醫師父子經營後,授權給醫院五百多位主治醫師所組成的領導團隊營運。現今不僅有許多分院,有自己的醫學院,在2014-15年《美國最佳醫院排行榜》中,在病人安全、醫療服務過程、醫院結構與醫療結果等項目的綜合指標脫穎而出,更榮登榜首 。

在梅約網站上明確地寫著:「梅約診所是一個由醫師領導的機構。如此一來,可以確保我們的原始目標:『病人的需要為第一優先。』梅約診所最特別的地方在於,醫師領導群與行政同仁間密切合作,彼此運用自身的專業來服務病人及促進醫學進步。」

輔大醫院強調以「愛人」為中心理念,其他醫院核心價值諸如「以病人為中心的醫療照護」、「提供民眾身心靈全人之醫治」、「生命、愛心、卓越、創新」,看起來似乎與梅約所說的「病人的需要為第一優先」不謀而合。但梅約與這幾家醫院實踐的路徑,似乎很不一樣。

從策略管理角度來看,美國醫界普遍以服務績效計算薪資(physician fee),梅約則是聘任自己的專任醫師,並採用醫師固定薪資。如此一來,醫師不會傾向最貴的療程、最多的處置,而是以病患真正的醫療需求為主;亦不會像美國其他論量計酬的醫療院所,存在著供給誘發需求的嚴重問題。醫院執行長傑夫.湯普森(Jeff Thompson)也表示,固定薪資的制度讓院內支出下降。舉例來說,梅約診所剖腹產數不多的原因在於,婦產科醫師沒有必須達成一定數字目標的壓力,因此可以等到自然生產。

雖然固定薪資會讓一些醫師不願多為病患付出,引發同酬不同工的疑慮,但梅約本身的卓越程度與文化,依舊吸引各地有強烈服務病人動機的優秀醫師。

每當有醫師應徵,梅約會花2~3天觀察該醫師在臨床與教學上的表現。確定僱用後,再用3年的時間評估是否續聘,最後結果由該院人員投票決定。能夠留在梅約工作的醫療人員,通常都不會想要另覓他處,員工流動率只有1~2%,和其他地方相比極為罕見 。


梅約照護網:服務不侷限於診所之內

梅約診所雖位於美國西北部,其病患卻來自50洲,甚至遍及150多國。2012年大約有120萬位病患接受診所服務,13萬住院人次。從2011年開始,「梅約照護網 ( Mayo Clinic Care network)」開始運作,至今遍及亞歷桑納州、加州、科羅拉多州、佛羅里達州⋯⋯共15州,甚至遠至波多黎各與墨西哥(註)。

梅約照護網提供臨床線上諮詢,全國經過他們仔細挑選的醫事人員可以訂閱「梅約專家大哉問 」(Ask Mayo Expert)線上資料庫,參考梅約診所的臨床實踐。遇到一些尚未被線上資料庫收錄的案例時,可以直接詢問梅約的醫生,而病人不需要多付一毛錢。

據梅約執行長表示,這些困難的案例中大約有10%會送至梅約接受治療。「如果病人距離醫院有段距離,我們會和他們保持聯繫,無論是會診前或會診後,讓他們可以待在家、降低成本,同時又與梅約有所連結。」

除了專業諮詢外,梅約照護網還提供遠距醫療的服務。他們將機器人放在12~15所位處美國西南部的偏鄉醫院,24小時全年無休地讓梅約的醫生得以透過機器人進行診斷。假設一位中風的病人被送進急診室,可以直接接上機器人,在20分鐘內讓梅約的神經科醫師進行檢查、查看斷層掃描、詢問家屬與病患,並給予診斷、開立藥單。計畫推出之後,接受靜脈血栓溶解劑 (tPA) 治療的病人數增加20倍,「8成的病人毋須離開他們自己的社區,」執行長表示 (註)。


拒收賠錢病人,遭到外界質疑

2009年媒體大規模報導梅約診所拒收州外的「聯邦醫療保險」(Medicare)與「低收入補助保險」(Medicaid)病患,此舉被外界解讀為是對聯邦醫療給付表達不滿。根據知名醫師 Kevin M.D. 網站提供數據,對於全美大部份醫生來說,針對Medicare病患的給付金額會比一般商業保險病患少20%,因此70%的醫院在Medicare的項目上都是賠錢的,梅約也不例外,2009年它在Medicare上賠了8.4億美元。

不過梅約表示,被拒收的只會影響一小部份的人,像是來自蒙大拿州與內布拉斯加州的Medicare病患。況且,如果這些人願意多花點額外的費用 (每年約250美金,換算新台幣約7,750元),梅約診所還是會提供服務。

梅約有一半以上的病人來自Medicare或Medicaid,多數以Medicare為主,大約只有5%病患是Medicaid。相較之下,其他醫院接收了將近29%的Medicaid病患,不免讓非梅約體系的醫療從業人員詬病梅約將窮病人推給其他醫院 。

也因此,對「梅約傳奇」保持懷疑態度的聯邦健康政策分析員、醫管人員與立法人員認為,梅約之所以不像其他醫院負擔沈重的另一個原因在於,它們位在中西部的北方,是相對富裕且糖尿病人數較少的地區。

「如果我們98%的病患都是中產階級北歐裔、沒有人陷入貧窮,我們也不會花那麼多錢,」在賓州大學服務的人員表示,「貧窮的病患回到家後,他們不會得到像中產階級家庭那樣的支持,所以很快地又會住回病房。」和梅約位在同個地區的醫療院所,病患的醫療成本也相對偏低,包括非支薪制的醫院 (註)。


「高品質,低成本」的梅約傳奇可複製?

梅約甚至組織遊說團,要求Medicare病患的給付必須論「成本效益比值」計酬以及論質計酬。此改革不僅獲得共和黨支持,連民主黨都進一步表示,此項改革應以梅約為典範。國會議員也同意,以「價值商數」來決定哪間醫院成本效益最高,以取得最多的給付。

以先前的高血壓計畫為例,梅約改善了高血壓與其他慢性病的追蹤流程,為Medicare省下2,300萬美元,依上述規定醫院可領取部份的錢,因此梅約多拿了1,380萬美元,佔了6成。 
對此美國前總統歐巴馬表示:「看看梅約診所做到的事!最好的醫療品質、接近最少的花費⋯⋯大家應該學學梅約,這會省下多少錢吶!」

但承前幾段所述,倘若這些政策分析者的推論正確,梅約的病患和其他地方的病患相比,更有錢、更健康、種族更單一 (且以白人為主),那麼其他地區的醫院就很難複製這種「傳奇」,甚至很有可能邯鄲學步,反而比原來更糟。

「這不是『梅約傳奇』,關鍵在於他們的病人與資金。如果你有那麼多錢的話,你可以吸引好的員工、好的醫生、好的護理師。」賓州大學醫學系教授理查.庫柏(Richard A. Cooper)表示。「如果改革已成定局,只會讓醫院想盡辦法避免提供窮人照護,它們會因為窮人醫療成本更高而被罰錢。」 


準獨佔議價能力高 得以收取更高費用

除了平均成本花費不如那些種族多元、收取更多窮人的醫院高,梅約營收豐厚的另一個條件在於它向保險人(商業保險公司、政府)與前來看診的民眾收取更高的費用。

在美國中西部北方,梅約和甘得森 (Gundersen)、馬斯菲 (Marshfield)等診所的招牌,就像連鎖便利商店一樣一個個冒出來。這三大機構在威斯康新、明尼蘇達與愛荷華州北部形成準獨佔(quasi-monopolies) 複合體,新的醫療服務提供單位難以與這些巨型醫事機構競爭。

梅約表示,美國政府應該像梅約一樣提供全面性的「照護網」,協調基層醫師醫院之間的合作。它的「梅約專家大哉問」線上資料庫與線上諮詢服務,讓醫師人力相對稀少的地方,得以取得一定品質的專業資訊。

然而,在當地享有如此龐大的主導權,讓梅約得以有更大的議價能力向保險人與前來看診的民眾收取更高的費用。也因為多付一點錢,可以得到良好的醫療照護,許多外籍人士也前來看診,梅約內部設有換匯處,還有一位中東的教長(sheik) 甚至建造了全鎮最高的建築,作為海外求診人士住宿用的旅館。由此可見,梅約體系已自成一個國際醫療服務中心,與輔大醫院欲創設會員制的高端醫療服務,兼顧理想與現實,有異曲同工之處。


下一個梅約?

梅約的高品質醫療與低成本支出,的確吸引民眾甚至政府官員的嚮往,然而在梅約傳奇的背後,我們更應該深入了解梅約體系自身的努力,以及梅約崛起的外在條件。
梅約體系的固定薪水制度,讓工作者可以專心以病患需求為目標、而不是為了績效而追求開刀數、看診數;而其醫院文化和高品質的醫療水準,也讓它有其他誘因吸引世界的頂尖人才。

然而,梅約所在地區的病人生活水平相對較高,額外的收費、拒收特定病患等作法,某種程度上也反映了梅約選擇收「較好醫治」的病人,而它所擁有的準獨佔優勢,也讓它得以收取更高的價格。所以,許多美國醫療機構在收到政府改革Medicare的消息後紛紛表示抗議,其實不無道理,他們說:「事實上,梅約模式難以複製,即使最忙碌的醫院也做不來。如此的改革只會讓服務機構面臨全面性的失靈,損失大筆政府資金。」

回過頭來,我們又該如何看待以梅約診所為標竿的輔大醫院呢? 

就醫院本身來說,從各地挖角名醫,可以迅速建立良好的名聲和醫療水準,若同時採取固定薪資制度,想必可以吸引優秀人才投,並且專心以病患需求為目標,為病患選擇最適合、而非績效最高的治療選擇。

然而,輔大選擇在醫學中心已四處林立、平均薪資也較高的雙北地區蓋醫院,特殊的區域因素,也讓輔大醫院的「醫療品質」注定比所得較低的其他縣市醫院來得好。而其VIP制度或許讓醫院的經費籌措較為順利,卻也讓人有「選擇特定病人」的觀感,初期目標僅限定100人或許無傷大雅,但當這種額外收費的制度引發各地醫院群起效尤,那些付不起較多錢看病的病人,又該何去何從呢?

(編按:本文原刊於報導者;圖片來源 Mayo Clinic雜誌封面)

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