老人長照的另一種想像——從cure到care的在宅醫療(張凱評)

by - 星期五, 3月 31, 2017


根據長照2.0計畫範圍,台灣失能人口已達73萬人之多。其中,三分之二由家人,三分之一則由外籍看護照管。但無論誰照顧,只要一遇到緊急狀況,就是送醫院。老人們就此踏入「反覆進出醫院」的循環──在家看護,在醫院治療,周而復始。難道,台灣的老人生活注定只能如此嗎?「在宅醫療」提供了老人長期照護的另一種想像。

「醫生,我們可不可以再多住院幾天?我回去不知道怎麼照顧媽媽⋯⋯」病人兒子愁苦著臉,滿是歉意地跟我說,即使遇過很多次,但每一次都還是讓我糾結不已。

偶爾住院的年輕人,多半出院就能回到職場、繼續過「正常」的生活;但老人家常伴隨多種慢性疾病,甚至中風或失智,因而失去生活自理能力。他們的照護問題,往往成為出院的阻礙。

目前台灣老人照護系統幾乎仰賴家人與外籍看護,雖然有相對專業的長期照顧管理中心提供居家服務,但是目前做不到夜間直達家中、24小時的緊密照護。這樣的照護體系,即使專業,也無法與外籍看護競爭。

在這種結構下,台灣老人照護就被切割成醫院治療、家中照護,為了得到醫院專業性的建議跟照顧,有時候家屬並不願意讓老人出院。

日本在上個世紀末就提倡「在宅醫療」的概念,核心精神就是回應民眾以家、以生活方式為重心的需求,讓回到家中的長者,可以用更有尊嚴、品質的方式來生活,甚至在社區中安詳地迎接生命終點。

在宅醫療,支援長者在家生活的第三種醫療
在我們熟悉的醫院或門診醫療中,將疾病治癒的「Cure」思維常常引領著整個治療計畫,然而面對功能衰退、無法完全恢復的老人,照顧「Care」才是主角,怎麼樣陪伴病人、接受失去功能的身體,並且努力預防狀況再惡化,才是醫療的重點。
為了這個目標、支援長者在家生活,在宅醫療特別強調醫療和照護體系、醫護和不同專業之間的合作,而為了讓病人、家人突發狀況時能夠有人協助,在宅醫療另一項重點是建立24小時、365天的支援系統。
在宅醫療照護體系必須能讓病家覺得安心,才有辦法取代外籍看護仲介,成為病家的新選擇。例如在日本的柳原病院,就由護理師與照服員組成居家照護小組,分為固定上班的「龜組」以及夜間值班的「鶴組」兩種編制,搭配居家醫療支援,才能完整因應病家的需求。
在醫院、門診醫療之外,建立「在宅醫療」讓醫療體系更完整有許多優點:對民眾而言,在宅醫療可以回應6成日本國民希望在家臨終的心願;對政府而言,可以回應社會老化不斷產生的醫療需求,強調陪伴、長期、全面、預防的醫病關係,也符合醫療領域對家庭醫師的期待。最後,在醫院、機構都集中於都會區、交通樞紐的台灣,發展在宅醫療更有機會達成醫療平權的理想,讓就醫不便或者住在偏遠鄉村的老人家可以有接受醫療照顧的機會。

是醫師,也是連繫者

在宅醫療體系中的醫師要做的第一件事,是預防疾病。藉由定期出診、主動出擊、並與不同專業合作,常能避免一些需要住院的嚴重疾病。例如在日本的夕張市,透過營養、運動等生活習慣的改進、肺炎疫苗注射、以及與牙醫合作進行口腔衛生檢查教育,使得肺炎發生機率僅僅是隔壁村的十分之一;而與其他專業者的合作,也能讓醫師的角色發揮地更好。
余尚儒醫師在《在宅醫療》一書中提到兩個案例,一個是復健師及早發現慢性傷口的成因,避免阿嬤再受傷的危險;一個是由照服員陪伴情緒不穩的阿公、並安排定期去菜市場購物,阿公不再喊著上吊自殺。在宅醫療體系中,醫療和照顧、不同職種間,是互相支援、合作的。
醫師的另一大重要角色,是要陪伴病家,和病家討論要如何迎接生命的終點。根據研究,75歲以上的日本人(後期高齡者)在臨終前,男性會經歷3至5次、女性則是5至7次的照顧循環(care cycle),這過程常是反覆而折磨:什麼時候該選擇不治療,接受老、病、以及最後的死亡,要決定在醫院或家中,要搶救或放棄。面對最後的關頭,對病家都是恐懼而困難的。
這時候的病家很需要醫療照護團隊的陪伴、建議,一起進行生命回顧,一旦有任何狀況,隨時找得到人求助。透過一次次定期或緊急的出診,家人才能安心,病人才能在家的氣息以及家人的陪伴下離開。這就是日文的看取(mitori)。
不過在宅醫療中,醫師還需要扮演連繫者的角色。現今的醫療與照護、醫院與診所提供的服務通常不連續,在宅醫療的醫師需要負責串連各體系,讓病人接受的服務能夠平順銜接。
其中,「出院前準備會議」和「在宅照顧共識會議」是兩個重點。「出院前準備會議」,顧名思義是在病人出院前,由醫院安排在宅醫療的團隊成員(醫師、護理師、長照體系的照顧管理專員、照顧服務員、社工⋯⋯)到醫院,和主治醫師、醫院護理師等團隊進行交接,包括病人的治療經過和後續照顧計畫,甚至安排復健、交通接送或輔具等。「在宅照顧共識會議」則是邀請社區內不同專業成員一同參加,確保聯繫管道暢通和照顧目標一致。日本甚至還鼓勵其他讓連繫更有效的嘗試,例如寫一封好的轉診單,也可以獲得政府給付。

那些不可迴避的問題

在宅醫療最常被質疑的一個問題,就是出診量龐大,導致醫療成本增加。
確實,對醫療單位而言,在宅醫療所能看診的病人跟在門診比較完全是天差地遠。然而,《在宅醫療》作者余尚儒醫師卻有不同觀察:在人口老化的夕張市,每位老人每年的總體醫療照顧費用,比預期省下了10萬日圓。
另外根據統計,若是相同的疾病,在宅照顧與在醫院照顧相較,前者將可減少政府40%的財政支出。如果再加計病人往返醫院呼叫救護車的費用、家人陪同請假的時間和交通成本,還有減少因為就醫不便而造成小病拖成大病的機會,對社會而言,在宅醫療可能反而是成本較低的選擇。
另外一個是臨終選擇的問題。面對生命的最後一程,重點應該在於翻轉觀念,而不是推進治癒的極限。但是,對許多人(尤其是家人)來說,因為恐懼、不安,往往在何處臨終、要不要急救等選項中擺盪來回。
面對疾病和生命末期,對於個別的病人、家人來說,仍然是價值觀、理念的選擇。所以為了推廣社區安寧的理念,日本有專門推廣社區安寧的「卡桑之家」,也有提供部分醫院治療、附設病床的在宅療養支援診所「蒲公英之家」。這些不同類型、與醫院醫療互補的在宅醫療機構,都是台灣目前所缺乏的。
面對快速老化的台灣社會,我們需要什麼樣的醫療型態?面臨疾病難以完全治癒的老年失能樣貌,我們又該如何才能更有尊嚴、更有品質地活著?日本的在宅醫療做法提供了第三種醫療的想像。
(編按:原文刊於「報導者」,攝影:余志偉.後記:偏鄉醫師余尚儒與作者正在籌辦台灣在宅醫療學會,希望透過對話與實驗來回應台灣醫療與照護問題。)

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