DRG:醫療人球的推手?(公醫時代)

by - 星期日, 1月 31, 2016


摘要:DRG作為一項政策工具,映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況,而DRG如果沒有好的設計確實問題重重,但既然有在技術面上持續精進的空間,而且是與台灣醫療水平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心,是否該把力氣花在制度的打磨改善,建構為台灣量身訂做的DRG,而非全盤否定,固守即將被世界淘汰的論量計酬。而在DRG以外,我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量,才能改變醫療機構將財務轉嫁,並且打造更理性討論總額制度的辯論空間。

衛福部公告3月將全面實施「住院診斷關聯群支付制度(Tw-DRGs)」後,立刻引起醫界很大反應,有的不認同衛福部態度反覆,有人認為「醫療人球」將會增加,造成醫病雙輸,更有人質疑台灣的總醫療支出與同樣醫療水準的國家相比已經是「令人稱羨」地少了,為何還要繼續引進控制支出的「撙節」政策。以下我們將一一討論。

DRG真的是撙節政策嗎?

DRG,全名為診斷關聯群(diagnosis-related group),此種支付制度在美國發明之後,跨過大西洋逐漸傳入歐洲各國,當今已成歐美各國醫院支付制的主流。不過,每一個國家引進的目的各不相同,運作後的結果也並不一致。其實在「總體」醫療支出上,台灣早已有了總額支付制度搭配浮動點值,我們無意在此深入討論總額支付制度與浮動點值的功過,此處要提的重點是,在引進DRG之後,已協訂的總額並不會因此增加或減少,將DRG貼上標籤,說是健保署一路走來的「省錢」政策,似乎有些武斷。

從「總體」來看,台灣引進DRG的目的是什麼呢?先暫且「天真無邪」地從理論上來看,DRG希望能利用財務的誘因,引導醫療服務提供者去發展臨床路徑、加強管理機制,進而提升醫療照護品質及效率。對於病人而言,減少接受不必要檢驗和處置、減少住院天數,進而減少急需住院者的等待時間。對於醫護而言,藉由更有效率的服務提供模式,工作負擔下降,改善人力吃緊之現象……可惜現實並非如此。在台灣市場導向的醫療服務體系下,一旦財務的考量介入之後,DRG各式各樣的漏洞就無所遁形。其中,最令醫界痛心疾首的無非兩大問題 : 第一是「人球」─因精算後的醫療成本大於DRG的訂價,令困難病人不得收治;第二是「品質」─為了最大化每一個收治病人的利潤盡可能節省成本,不幸省到了不該省的檢查或處置,而減損醫療品質。

誰的財務考量? 誰的專業堅持?

我們希望指出這兩大問題產生的前提,是醫療服務提供者的財務考量。原本這理論上純粹是醫院經營管理部門的考量,畢竟無論這些DRG訂價多少、實際耗用成本又是多少,跟第一線工作的醫護都不直接相關─畢竟領的是醫院「薪水」,不是健保署給的「支付」─然而在部分醫院,當醫護領的薪水與它對醫院的財務貢獻(或傷害)產生連動時(包含獎勵或懲罰),每一個醫護就儼然成了半個經營管理者,不自覺地、身不由己地內化了經營管理者的財務考量。
公醫時代延伸閱讀:我者與他者──醫療專業民族主義

所以問題出在哪裡?一直以來,我們都使用「醫界」這麼一個概括性的方式來指涉醫療服務提供者,卻忽略了其內部的身分角色的異質性。當第一線的醫護人員撻伐DRG粗糙的支付制度讓財務考量介入專業自主而殘害病人權益時,究竟應該討論的是健保署、還是指向讓我們將財務考量內化於日常工作的經營管理階層?試想,如果醫院的支薪制度能承諾旗下的醫護人員,即便遇到的虧錢的個案也不需獨自承擔虧損的風險,盡管遵循專業倫理做該做的事,我們是否還有「人球」、「品質」問題?只要同一個部門裡,賺錢個案的盈餘可以用來貼補賠錢個案的虧損;同一家醫院裡,賺錢部門的盈餘可以用來貼補賠錢部門的虧損;而當協訂的健保總額支出沒有下降,比起以往,DRG並沒有製造出額外的財務風險。所以,DRG實際上成為醫院的工具,映射出醫院將財務責任往一線醫護人員身上推的景況,才是我們需要關注的背後結構。

人球怎麼辦?
不過,拒絕討論一切與合理報酬相關的問題,不僅對「醫界」不公平,而且無疑是與現實脫節、與人性悖離。藉由改善支付制度的設計,利用健康的財務誘因去引導所欲的行為,讓有限的資源達到更好的分配,無疑是醫療體系改革必須且值得關注的議題。的確,人球隱憂有可能發生,儘管各項的轉院率、再急診和再住院率都下降(註一),但在醫院財政因素驅使下,加上地區醫院的支付加成較少,病況複雜、多重疾病的老年人可能會更常被轉診至大醫院,本已明顯的人球問題可能會更加嚴重。

然而真正的解方並不在於停止實施DRG,反而在修正它。DRG制度簡單來說就是:一個與支付方式掛鉤的臨床醫療狀況分類。換言之,它既是一套分類系統,也是一套支付的準則。不過,目前社群網論上多數專業醫事人員在討論的主要是後者的準則,此制度更前端的「分類系統」就較少人在討論了。多數的討論將DRG「分類系統」視為圭臬,認為無法撼動,但實際上「分類系統」不斷在變動,為的是回應和解釋現實世界的現象,例如天文學上冥王星是否為九大行星的爭議,或者是解決生活實踐的需求,像是癌症分期就跟治療方式和預後有關。

也就是說,當我們將DRG的「分類系統」視為一套知識與技術的時候,就可以將討論深化為:此「分類系統」是如何訂定?「分類系統」如何因應實際情況做校正?臨床意見反映的管道及功能是否健全?誰有資格代表各專科來反映實際臨床的需要?回到具體的DRG規範,目前主要問題是

一、診斷碼不夠精細:同樣的診斷碼,常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。

二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異:如糖尿病患者若併有其他疾病發作,無論是腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。

這些都非常需要第一線醫療工作者的第一手回應,以讓診斷碼制定更精細完整。而在DRG之外,醫療人員若認為支付價格過低、或者被醫院轉嫁過多的財務責任,該尋求的方式是團結組織、形成夠強的力量以和政府及醫院協商。最後,我們也需發展完整的出院後照護(如post-acute care、或者更廣泛的transitional care)和家庭醫師制度,才能在醫院效率提升、住院天數縮短的狀況下,完成病人的連續性照護,真正提升品質。

總結
DRG作為一項政策工具,映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況,而DRG如果沒有好的設計確實問題重重,但既然有在技術面上持續精進的空間,而且是與台灣醫療水平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心,是否該把力氣花在制度的打磨改善,建構為台灣量身訂做的DRG,而非全盤否定,固守即將被世界淘汰的論量計酬。而在DRG以外,我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量,才能改變醫療機構將財務轉嫁,並且打造更理性討論總額制度的辯論空間。


圖片來源Apionid@flickr

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