［專欄］聯邦法官拆健保：Obamacare危機一髮
( LaDawna Howard@flickr ) 前情提要 被美國鄉民暱稱為「歐巴馬健保」（ Obamacare ）的《病患保護及可負擔醫療法》（ Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA ），自 2010 年生效實施以來，擴大了美國人獲得健康保險的群體涵蓋率，加上其一系列的醫療改革措施，普遍被視為美國現代公共衛生與健康體系改革最主要成就之一。 [1] 好不容易，作為高收入國家，而且醫療支出佔 GDP 百分比為已開發國家當中最高的美國，終於也擁有了某種意義上可稱為「公共健康體系」的東西了。自由派肯定是這麼想的。 然而，保守派當然也不會就這樣放過在座的各位。由共和黨領銜，各州早已狀告聯邦政府多次 PPACA 違反美國憲法，經過幾次的判決， PPACA 雖然勉強存活下來，但也已被拔去許多利齒，將違憲的部分移除。例如，原本法案規定各州皆必須參與「窮人醫療補助擴張計畫」（ Medicaid expansion ，要言之，提高窮人健保可近性的計畫），後來改成各州得以自行選擇是否加入。可想而知，共和黨執政的州多半沒加入。 [2] 在今（ 2018 ）年聖誕假期前夕，美國人民獲得一份意外的禮物，聯邦地區法院法官歐康納（ Reed O’Connor ）在 12 月 14 日就 Texas v. Azar 一案做出的判決，將 PPACA 再度推向危機邊緣，甚至可能徹底拆解整部 PPACA 。 買保險或吃罰單？ PPACA 的個人強制條款 先介紹一下爭議的起源，也就是 PPACA 的核心條款「個人強制條款」（ individual mandate ）。由於最初在立法時，歐巴馬和民主黨也知道，美國不可能建立像加拿大、德國或台灣這種普及強制納保型的社會健康保險，聯邦政府只好透過「個人強制條款」，要求每個人至少購買一份私人健康保險，再搭配上各式補貼和「交易市場平台」（ marketplace ）的制度設計，讓人人都有健保、看得起病。而這個方法若要奏效就得附帶罰則（不然誰鳥你），在 2017 年罰則是每位成人罰款 $695 美元、未成年人罰款 $347.5 美元。 2016 年川普當選總統、共和黨在兩院大獲全勝， PPACA 情勢險峻，川普選前便聲言他就任第一天要做的事
