醫學，更大的格局（張凱評）

攝影：劉介修

「之前，我去鄒族部落看診，清晨就有一個年輕人喝得醉醺醺進來。問他為什麼不愛護自己，原來他是以竹筍維生農夫，最近是竹筍產銷季節，前幾天他努力收筍子，可是中間商卻臨時說不來收購了。對他而言，這幾天的竹筍不知該賣去哪裡，突然間沒有了收入，不曉得怎麼辦，所以早上才開始和一樣情況的朋友喝酒。 

原來，酒精是他們面對生活困境的麻醉劑。」

---摘自公醫時代讀書會




二十世紀是一個驚人的世紀，已逝的霍布斯邦在他近代史巨著裡，以極端的年代為題，描述這個大遷徙、大起大落、又烽煙四起的世紀。儘管如此，這也是個人口急 速成長、醫療水準大幅改善的年代，這一百年間，長壽的挪威人平均餘命從53歲進步到81歲，最差的非洲國家也從約30歲進步至48歲。但是，就像現今的貧 富差距一樣，人民的健康差距似乎也越拉越大：國家人民的平均餘命大致和人均GDP呈正相關，而剛果民主共和國的人民，甚至還不及一百年前的挪威人長壽、健 康。社會醫學的大師Waitzkin很肯定地告訴我們，這絕不只是統計上的巧合。全球的經濟擴張──他稱之為「帝國」──不但影響醫學和公共衛生的歷史， 而且還可能拖慢貧窮人們變健康的腳步，甚至，是他/她們的致病源。


全球經濟擴張藉著三種方法影響人民健康，分別是慈善基金會、國際財金和貿易組織、以及國際衛生組織。第一，慈善基金會雖然幫助降低許多國家的傳染病，但他們著眼的是特定疾病所影響的商業利益，而不是提升當地 人的健康。因此，慈善基金會的做法往往是針對某個會造成貿易損失的疾病提供預防和治療，仰賴所謂的「神奇子彈」（也就是抗生素），而不是全面、水平地改善 公共衛生和醫療服務。例如1870年代Rockerfeller foundation幫助古巴防治黃熱病，就是很好的例子。第二，國際經濟組織如世界銀行、國際貨幣組織和世界貿易組織都聲稱要幫助落後國家發展經濟，但 他們提供的借款（不是捐款）往往造成龐大的利息負擔，擠壓到公共衛生和醫療的發展，提倡的解除管制、開放私有化，更使發展程度較低的國家難以負擔高昂的藥價、醫材和醫療服務。最後，國際衛生組織的經濟來源也與他們推展醫療的方向有關。還記得1978的Alma Ata Declaration氣勢磅礡的「Health for all」，一度使國際衛生組織致力提升落後國家的照護體系，但在遇到財務困難、由世界銀行提供財務後，他們的政策走向也很巧合地與 Rockerfeller foundation相似，著重於防治特定疾病。


提出政治經濟體系與健康有關的不只Waitzkin一個，在他之前還有Engels、Virchow、以及Allende三位學者，各自有不同的分析角度，卻又彼此互補。馬克思主義宗師Engels在他精密的勞動生產論述中，有一小部分提到工人的健康情形， 他認為工人的工作本身、工作和居住環境是致病的原因（例如塵肺病），然而資本家為了自己的利潤，不會努力改善工人的處境，所以必須要革命來打破這種生產關 係。Virchow則強調資源分配不平等對工人生活環境的負面影響，例如貧窮、失業、營養不良、文化和教育的缺乏、以及醫療資源不均等，他傾向溫和的體制 內改革，認為政府該介入資源的分配，並且提供工人更多的醫療服務。相較於前面兩個著重階級分析，在智利的Allende更著眼於經濟高度發展國家對低度發 展國家的剝削，使後者人民的工資低到無法維持生活水平。他認為和平轉型成社會主義的體制才是解決的辦法。總的來說，Engels訴求革命、Virchow 強調體制內資源分配、Allende則介於兩者中間，提倡體制內社會主義的改革。

說了這麼多，我們可以怎麼改變臺灣？臺灣目前對醫學、公 共衛生的態度，還是著重在一個一個特定疾病的治療、預防，也就是「垂直」的方法來解決疾病問題，例如癌症篩檢、結核病和登革熱防治、戒菸、戒酒，而不是強 調全面地照顧好一個人（也就是「水平」的方法）。最可能實踐水平照顧的方法是以社區為單位，小至某個十字路口容易摔車的窟窿、大至社區內工廠造成的社區汙 染，或者原住民青年酗酒是因為工作不穩定，都有待社區內的醫療人員和居民一起發現這些因素，並且努力改善這些「廣義的健康問題」。

但是， 大的社會經濟結構也必須有所改變，臺灣社會脈絡與Virchow的背景比較類似，但是Virchow寄望政府由上而下做出改變，重新分配資源、提供更多醫 療和公衛服務，在財團綁架政府的臺灣，好的政策容易被扭轉，執事者必須有很大決心才可能達成。所以，我們必須借鏡Allende的做法，培養民眾對健康和 政治經濟結構的觀念，提高公共的參與，進而由下而上改變社會結構，或許是比較好的解答。

我們可不可以過得更健康？公醫時代的我們正在閱讀Waitzkin的大作，探討政治經濟結構和健康的關係，下一期，廖偉翔醫師還會提出更多的思考、更有創意的解決方向，敬請期待！