台灣醫療改革的求索：來自拉丁美洲醫療發展的反思（張復舜）

──公醫時代讀書會CH8~10心得


自今年元月起，二代健保正式上路。健保的改革基本上是基於台灣的健保的連年虧損，因此衛生署中央健保局就表示「政府推動二代健保，朝向公平、效率、品質的方向改革。」然而偌大的醫療體系裡面，進行更加公共化的改革形式的僅有發展在財源籌措的面向上面，而供給面卻是高度私有化的。

回顧這本《Medicine and Public Health at the End of Empire》的第八到第十章，裡面說明了新自由主義如何影響拉丁美洲的醫療“改革”。而這樣的改革過程和台灣相對照，我們可以發現有許多共通之處。最顯 著的莫過於國家角色的轉變模式。在拉丁美洲的狀況來看，他們受到以美國為基礎的國際銀行組織和國際健康組織的影響（例如透過以私有化為條件的借款關係）而直接影響國內的狀況，促成國家以集體融資的角色來提供私有化的醫療服務，讓資本家可以打開醫療市場進行營利。台灣這個國家治理的角色也同樣如此。根據范國棟醫師〈台灣醫師執業型態變遷之分析〉一文中即調查了某醫院的財務狀況，該醫院在台灣健保開辦之前的1969年，自費佔了醫院收入的70多%，然而在健保納保沒有多久的1995年，健保即佔了該院9成以上的經費來源。因此，健保確實提供私人醫院龐大而且穩定的獲利財源。

這樣的現象，也回應到「新自由主義」的嶄新型態。新自由主義中的國家角色不像古典自由主義一般，希望國家徹底退出市場干預，相反地，在台灣或是拉丁美洲的醫療產業結構中，國家佔有調節市場，甚至是支撐市場的重要角色。

另一個重要的共同點是，因為私人醫院的興起，加上疾病論述的個人化，國家選擇撤除服務供給端的公共部門的資源。然而表面上仍然具有公共性的健保，各家私人醫院依然號稱「不以營利為目的」，在這種情況之下，民眾甚至是醫療從業者多半會認為私人醫院事實上將醫療帶向好的面相。然而我們如果檢視醫師勞動的剝削情況，卻會發現這恐怕是健保籌措財源給私人醫院達到飽和的緣故。然而醫師卻鮮少將矛頭指向醫院，而把問題推諸健保，這樣的聲音恐怕反過來為醫療的大型化提供更加穩固的合法性和市場擴張的利基。

不過，台灣和拉丁美洲在新自由主義建立贊同的模式上有高度的差異性。台灣基本上沒有受到以美國為基礎的國際組織的影響，更不是因為借款而直接影響國內的狀況，而比較單純的只是因為國內的傳統產業投資利潤率下降，在此壓力下資本家必須另找出路，除了外移、或金融或房地產投機之外，一部分資本就轉向台灣新興、利潤率更高（lucrative）的服務產業，其中包括醫療產業。

再者，台灣的醫療產業也較少有「私有-公共的雙重性」所導致的弔詭。因為台灣的狀況是健保覆蓋了大部分醫療的給付項目，因此私人保險的部份所影響的範圍有限，全國的醫院也幾乎都會和健保締約，所以較沒有私部門排擠公部門的情況。

因為上述的相異點，台灣的醫療改革和拉丁美洲的改革勢必有許多相異之處。根據本書的說法，拉丁美洲的某些國家甚至發展出了抵抗醫療商品化的浪潮，這項議題在台灣顯然沒有受到足夠的重視。一方面是因為健保的廣大給付範圍提供了台灣民眾高度的就醫可近性，二方面是自費項目成功地擴展和醫療化，民眾普遍接受以個人為基礎的疾病意識，三方面是民眾逛大廟的就醫習慣符合醫院大型化的樣態（無論這樣的習慣是否是醫學中心的醫師所餵養出來的）。

在這種情況下，最簡便的改革方向便是促成健保費基的擴大。這樣的費基擴大除了建立在民眾對於健保的依賴之外，更重要的是健保是各私人醫院重要的資金來源。然而令人不解的是：這樣的改革當真是一種“好”的改革嗎？我們期待的是一種大型化和集中化的醫療面貌，還是分散平等式的社區醫療型態？放任醫療市場在健保的大餅擴大下跟著擴大，究竟是提昇了醫療品質，還是誘發更多醫療需求？究竟是更能滿足你我的醫療需求，還是變相地拉大了城鄉之間的醫療資源的差距？拉丁美洲的醫療改革變遷，值得我們在醫療改革的路途上做參考和借鏡。


延伸討論：

1. 刮脂效應是否發生在台灣醫療中？(p.118) 文中有說到「減少易受剝削群體(vulerable)的醫療可近性」，這個易受剝削群體(vulerable)是誰？(p.118上半）
2. 醫師的專業性因為醫療私有化的發展附屬於財政管理的邏輯之下。(p.125)
3. 台灣的民眾亦有對於醫療系統的概念建構的轉型嗎？過去醫療系統當作公共利益（public good）和國家責任，但是否認為公立醫院是比較沒有效率的？醫學教育裡面，英國公醫制是怎麼被教導的？