[居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (中)：不同地區在宅醫療團隊模式 (余尚儒)
前文(上)關注日本在宅醫療發展史、需求和產生背景，文末也舉居家護理的快速成長、費用給付和在日本醫療保險和介護保險支出比例，讓我們對日本在宅醫療發展有基本概念。以下將介紹日本不同地區中，所發展出不同的在宅醫療模式，著重未來提供國內政策參考。(關於居家醫師的給付部分，本文就不詳述，留到淺談日本在宅醫療(下)：在宅醫療養支援診所實務操作，再一併討論)。
本文將介紹四個地區的在宅醫療模式，屬於農村長野佐久模式、都市型態長崎市、靜岡市和廣島尾道模式。這四種模式，分屬在不同醫療資源條件，在醫院、診所以及各專業別之間連攜，地方政府及醫師會參與情形不同，雖有若干差異，但其中強調團隊合作優點是相似的，轉診制度欠缺台灣醫療體系來說，會是很好的借鏡，。
1. 長野佐久模式（Nagano Model）
一九四午年，若月俊一醫師（日本農村医学会創立者），日本農協(Japanese
Agriculture )主導的偏遠山區在宅醫療，逐漸發展出佐久地區在宅醫療體系。佐久地區在宅醫療體系從佐久綜合醫院，一家地區醫院開始發展，首先設立美里分院、往南部設立小海分院，之後小海在宅診療所，在成立2所長照老人機構，附屬護理學校，成立農村醫學研究所，以及農村衛生研究中心，成為長野縣東部最大規模基幹醫院，員工1800人。
佐久地區在宅醫療體系，提供24小時365天在宅醫師輪班體制,，據2006年統計，20公里內， 人口9萬區域， 登錄在宅支援 370人， 每年新增150人， 24位兼任醫師， 訪問4307回， 護士47位， 訪問3417回， 另外照服員出勤
9529件 。長野模式下在宅死比率高居日本第一 長野神話。90年代初開始發展「都市的」在宅醫療，便參考長野模式。
圖2-1，長野縣佐久地區老照片。
說明：左圖，若葉俊一醫師搭乘馬車出診情形；右圖，往診和農村戲劇公告海報。
資料來源：佐藤智 編，2008。佐久地區的在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁128。
長野模式強調農村自立型基層照護（Primary
care）和 預防醫學（Preventive medicine），超高比率在宅死。然而，1992年後長野神話開始破滅，1994年長野在宅死(32.4%)比上日本全國在宅死(19.9%)，但到了2006年，長野在宅死(13.2%)幾乎和日本全國平均(12.2%)一樣
，為什麼會這樣呢？
圖2-2，長野縣、佐久地區和全國在宅死亡率歷史變化
資料來源：長 純一醫師。
有人認為，死亡地點改變，和政府開始重視都市高齡化居家需求問題，學習長野模式往診，因而系統性地鼓勵發展在宅醫療。然而，以提高給付方式，鼓勵醫療院所提供居家式照護，提高在宅醫療給付，反而讓在長野模式運作下，被視為公共財的訪問診療(類似公醫制)受挑戰，經過標準化甚至商品化鼓勵(在宅醫療採論件計酬)後，造成訪問診療品質下降，在宅死亡率因此下降。
此外，一般認為在宅死亡(居家安寧)，可減少醫療支出(相反地，醫院死亡增加，醫療支出上升)。然而從長野的經驗，在宅死亡雖然減少，醫療支出卻沒有上升，可見在在宅死和醫療支出並非絕對負相關。長野模式下農村自立型基層照護，長野的成功和神話破滅，非常值得台灣好好研究，在農村我們需要怎樣的在宅醫療？
發展在宅醫療不可一視同仁，都市和農村應該要有不同的做法。
2. 長崎在宅 Dr. NET模式（Nakasaki
Model）
事實上，日本各地城市或鄉村有不同在宅醫療體系。以長崎市為例，2003年，醫院和診所聯合成立「長崎在宅
Dr. NET」，透過由 Dr. NET事務局協調下，幫住院病人介紹基層開業醫師，成為病人的在宅主治醫師，和副主治醫師，統稱「連攜醫」。病人出院之前，基層開業醫參與出院準備會議，完成病人情報分享和照護的轉移，完成在宅醫療出入院轉介(醫院和診所間垂直整合)。(圖2-1)
「長崎在宅 Dr. NET」的特色，一位病患由複數的在宅主治醫師照顧，共享病患情報。主治醫師出國開會時候，就由副主治醫師負責在宅照護，在宅主治醫師
，和副主治醫師彼此透過E-mail來分享病患情報(圖2-1)。此外，另一點值得一提，「長崎在宅 Dr. NET」還發展出基層與醫院之間協力網絡，似醫院中次專科會診型態。主要角色基層開業醫(即連攜醫)，和大醫院次專科醫師(日文，協力醫)合作，協力醫提供診療建議，甚至提供居家會診協助。2008年2月為止，人口45萬長崎市和近郊，已有131位醫師參與「長崎在宅
Dr. NET」，包含64位基層開業醫師(連攜醫)，和33位大醫院次專科醫師(協力醫)。
圖2-1，長崎模式決定在宅主治醫師過程。
說明：上方由右到左為連攜醫院，透過Dr. NET事務局轉介在宅主治醫師(連攜醫)。
資料來源：佐藤智 編，2008。長崎市的在宅醫療與社區連攜。明日的在宅醫療，第5集，頁154。
在「長崎在宅 Dr. NET」運作下，2006年底統計，107例有63例為癌症患者，52例為非癌症患者，死亡之前在宅照護時間約2個月。107例中有71例死亡，死亡個案中有26例在家死亡(全體
37%)，死亡個案在宅療養平均日數為58.7日，然而，在院死亡個案45例(全體 62%)中，在宅療養平均日數為67.0日。
圖2-2，長崎在宅 Dr. NET
說明：上方由右到左為連攜醫院、和診所開業醫(連攜醫)合作。右邊中間為多職種間合作，右下為「Nakasama營養照護站」。左邊一欄，大醫院次專科醫師(協力醫)會診。
資料來源：佐藤智 編，2008。長崎市的在宅醫療與社區連攜。明日的在宅醫療，第5集，頁166。
在多職種間橫向連繫方面，包含照顧經理、管理營養師、居家護理師、還有牙科醫師之間的橫向連結。以營養師為例，針對生活習慣病的照護上，管理營養師角色提供居家營養指導，複數診所共用管理營養師做法下，管理營養師不需要親自下廚，只需要到府給予營養指導管理就可以，對營養師來說也是新的嘗試[1]。2003年，長崎營養師協會成立
「Nakasama營養照護站」，來支援各家診所的在宅營養服務。
無論醫院和診所間垂直整合，或多職種間橫向連繫，「長崎在宅
Dr. NET」的經驗，值得台灣醫療資源豐沛的地方城市參考。
3. 靜岡市 E2 Net 模式 （Shizuoka
E2 Net Model）
二零零三年舊靜岡市與舊清水市合併，靜岡市合併後人口從47萬提高到71萬人。由舊靜岡市轄區內共有6間急性照護醫院，2間復健醫院和300家診所。1996年，靜岡市醫師會曾接受厚生省委託，試辦「家庭責任醫師推動計畫」(原文：かかりつけ医推進試行的事業)，當時對於社區中醫院和診所關係下，家庭責任醫師的位置，以及在宅醫療推動上障礙進行研究，對700位市民做調查：對在宅醫療感到不安的理由。調查發現市民對在宅醫療感到不安項目中，可以明確被解決的例如「當疾病出現緊急變化」或「夜間和假日時候，苦惱沒有醫護可以支援」(圖3-1)。因此為了解決民眾需求，靜岡市陸續發展出三種在宅支援系統，稱為
Green card、Yellow card 和 Silver card。
圖3-1，對在宅醫療感到不安的理由
說明：1998年，對700位市民做調查，對在宅醫療感到不安的理由。
資料來源：佐藤智 編，2008。靜岡的病診連攜網絡 (E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁86。
對基層開業醫師調查發現，有 76家診所參與在宅醫療，其中62家診所(約84%)的在宅收案個案數少於10人，但是七成的民眾有自己信賴的開業醫師
(家庭責任醫師)。靜岡市醫師會一方面希望解決民眾不安的需求，一方面減輕開業醫師的負擔，此外，減少入院需求長期等待，大醫院醫師對社區民眾病情不了解，靜岡市醫師會與舊靜岡市公立醫院合作，發展家庭責任醫師與大醫院醫師組成雙人主治醫的合作機制，靜岡病診連攜網絡正式名稱為 E2 Net (日文，イーツーネット)。在 E2 Net 的機制下，加入居家護理師、藥劑師、照顧經理等多專業人員，從Green
card Pass開始發展，成為靜岡模式的在宅醫療。以下依照時序介紹三種支援系統。
在宅臨終照護值班醫師制度
1998年開始發展在宅臨終照護值班醫師制度，又稱綠卡支援系統 (Green card
system)。家庭責任醫師會向靜岡醫師會登錄患者資料，靜岡醫師會把資料與消防隊共享，一旦臨終個案有狀況連絡消防隊，消防隊會通知轄區值班的開業醫，由值班開業醫前往處理臨終個案。
圖3-2，在宅臨終照護值班醫師制度
資料來源：佐藤智 編，2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁87。
在宅患者緊急應變系統
1999年開始，針對病情可能突然變化需要住院個案，發展在宅患者緊急應變系統，又稱黃卡支援系統 (Yellow card
system)。同樣透過家庭責任醫師會向靜岡醫師會登錄患者資料，靜岡醫師會把資料與消防隊共享，一旦在宅個案有狀況連絡消防隊，消防隊確認身分後，會通知患者的家庭責任醫師，請家庭醫師傳真患者資料給大醫院。(圖3-3)
圖3-3，在宅患者緊急應變系統
資料來源：佐藤智 編，2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁88。
在宅安心連攜系統
2006年開始，在宅安心連攜系統，又稱銀卡支援系統 (Silver card system)。針對每月接受2次以上訪問診療的在宅個案，提供銀卡，同時也給予黃卡。銀卡個案，接受醫師會、開業醫師和居家護理所同時照顧。當在宅個案有狀況無法聯絡上家庭醫師，先連絡消防隊，消防隊確認銀卡身分後，會通知值班開業醫師，和值班居家護士前往案家處理，以及決定是否入院，若需要入院，會經由家庭醫師傳真個案資料給大醫院，完成患者情報共享。(圖3-4)
在宅支援療養診療所24小時365天配合之下，這樣系統運作順暢，目前有開業醫60家，居家護理所15家，公立醫院5家參與在銀卡支援系統中，幾乎隨時有10患者在案，需要銀卡系統支援。
圖3-4，在宅安心連攜系統
資料來源：佐藤智 編，2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁89。
上述三種支援系統，都是在靜岡病診連攜網絡 ( E2 Net ) 下運作，家庭醫師和醫院專科醫師，得以透過患者醫療情報共享，達到連攜的目的。以患者病程來看，從慢性疾病(不一定癌症)，到臨終末期，都是病診連攜網絡
( E2 Net ) 所要照顧的對象。(圖3-5) 搭配日本在宅醫療24小時365天醫護支援體制，達到幾乎是理想的照護模式。
圖3-5，靜岡病診連攜網絡 ( E2 Net ) 下流程
資料來源：佐藤智 編，2008。靜岡的病診連攜(E2 Net)和在宅醫療。明日的在宅醫療，第5集，頁106。
從靜岡模式我們可以看到情報共享的對於達成連續性(Continuity)與周全性(Comprehensiveness)的重要性。這是台灣目前轉診制度中，最欠缺的一塊。醫師會積極介入，甚至與消防隊合作，幾乎是讓人不可置信的做法，希望在台灣也有機會見到。
4. 廣島尾道 CGA模式（Onomichi
Model）
廣島縣尾道市，人口14萬多屬於小型地方城市，但位居要津，素有瀨戶內地區的十字路口稱號。此外，麻雀雖小，卻有很好的在宅醫療體系。在尾道市醫師會會長片山
壽醫師強力支持下，建構出由尾道市医師会主導在宅醫療，稱為「尾道市医師会主治医機能支援系統」。 (圖4-1)
圖4-1，尾道市医師会主治医機能支援系統
資料來源：佐藤智 編，2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療，第5集，頁4。
圖4-2，「尾道市医師会主治医機能支援系統」的團隊照護
說明：左圖，開業醫參與出院準備會議。右圖，24小時居護所和醫療器材行參與出院準備會議。
資料來源：佐藤智 編，2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療，第5集，頁7。
「尾道市医師会主治医機能支援系統」中團隊照護，片山 壽認為，開業醫師親自參與出院準備會議，是急性醫療醫院和開業醫師成為團隊化不可或缺的步驟。(圖4-2)
甚至片山 壽本人以身作則，在病人出院10日之前，就到醫院了解個案的狀況，與病房醫師一起開會，在宅安寧照護個案，這樣做法更為重要。因此，以團隊照護模式下，尾道市出院準備會議次數增加，平均住院日數縮短、在宅醫療轉介率提高。(圖4-3)
圖4-3，「尾道市医師会主治医機能支援系統」的團隊照護指標
說明：指標順序由前往後，依序是平均住院日數、在宅醫療轉介率、出院準備會議次數。
資料來源：佐藤智 編，2008。在宅醫療和社區連攜的方法和方向。明日的在宅醫療，第5集，頁16。
「尾道市医師会主治医機能支援系統」，屬於基本型態的團隊醫療和多專業間連攜，提供高品質在宅醫療和在宅安寧照護，最重要的還是人才的養成和地方醫師會扮演的角色。
5. 在宅醫療體系成功關建
本文簡介四個地區在宅醫療模式，農村長野佐久模式，屬於都市的長崎市、靜岡市和尾道市模式，雖然城鎮規模略有不同，但是仍然可以歸納出幾個成功要因。
第一、在宅醫療需要在地領頭羊醫師。
當地有熱情，願意投入的在宅醫療的醫師，有關鍵人物扮演領頭羊角色，例如，長野的若葉俊一醫師，或是尾道的片山
壽醫師 (明日的在宅醫療，第5集的編輯委員)。還有筆者曾經拜訪過鹿兒島中野一司醫師、福岡ニノ坂保喜醫師，都是當地領頭羊。有沒有在地領頭羊醫師，非常重要。
第二、地方醫師會支持。
特別是大都市，例如長崎、靜岡和尾道，醫師會角色都很重要。事實上，除本文提到的都市外，例如千葉縣市川市，市川醫師會也很積極參與在宅醫療體系。
第三、病患情報共享和IT科技靈活運用。
病患情報共享不侷限在醫院類醫師與醫師之間，醫院與診所，診所與居護所，甚至其他專業都要共享機制。共享手其實也非尖端先進科技不可，例如，長崎連攜醫只是透過電子郵件群組；再如，靜岡的家庭醫師把入院個案資料傳真給醫院，都不是透過雲端系統之類IT科技。筆者曾經拜訪鹿兒島中野會，會長中野一司醫師，同時也擔任日本全國在宅支援療養診所連絡會的IT・Communication局長，中野會本身內部人員，和外部人員，都透過電子郵件群組(CNK-ML)，有效率完成情報共享，可見善用科技重要性。
第四、政府、醫院、法令配套機制。
在討論四種模式中，醫院都是扮演協力和後援的角色。農村長野模式比較特殊，事實上，長野佐久的經驗，卻由地區醫院，往衛星分院、衛星診所形態去開展出在宅醫療體系，因此，城市和鄉村的體系發展過程中，醫院與診所關係，野不是那麼絕對。筆者認為法令的配套才是國內主要阻礙，舉例來說，報備制度欠缺彈性，醫療訴訟問題，給付偏低問題(診所醫訪健保給付卻打7折)，會使許多有志從事在宅醫療者卻步。最後，地方政府配合程度，能否學習靜岡模式，整合消防隊與在宅醫療。
作者：余尚儒 (嘉義市社區醫療發展協會理事長)
