若月俊一 。日本農村醫學之父傳奇 （下）（余尚儒）

本文延續日本農村醫學之父傳奇(上)，聚焦在農村醫學是什麼? 農村醫學對農村有什麼幫助？農村醫學和社區醫療又有怎麼關係呢? 超高齡社會需要發展農村醫學嗎？

農村醫學的原點

農村醫學是什麼?  農村醫學對農村有什麼幫助 ? 我們必須回到農村醫學的原點思考。

1952年日本農村醫學會總會在長野召開，若月俊一是第一任的創會理事長。農村醫學創立基本精神，在打破農村的封建性，預防農業近代化和農業疾病，進而維護農民的健康為目的。

若月俊一認為：農業和土地是母親，是創造一切萬物根本。因此我們要為全體國民，保護青山綠水的農村而努力。可惜，有關農業的一切，在醫學院是沒有教的。（台灣亦然）日本醫學教育吸收西方現代醫學，無論二戰前的德國式醫學，二戰後的美國式醫學，都是西方輸入的學問。農村需要照顧農民健康的醫療，可以解決「延遲就醫」的問題。在農村培植近代醫學的能力醫院，守護農民的健康是我們的義務。因此，1947年若月俊一首先成立長野縣農村醫學研究會，1952年日本農村醫學會成立，1969年第四屆世界農村醫學大會在長野舉行。

日本農村醫學會雜誌第一卷第一號，若月談到農村醫學會的特徵，與過去的醫學會很大差異，摘要如下：

1. 農村醫學會有強烈的實踐性格。 過去日本的醫學會，都只是為了「醫學」存在的醫學會，農村醫學會的誕生，在日本第一次出現，為了「農民」的醫學會。

2. 過去醫學上對所謂的Comprehensiveness的理解，治療到預防只看「生物層次」的層次而已，但是農村醫學要納入「社會學」的觀點和視野，也可以說農村醫學的本質，是一種社會醫學。

3. 農村醫學會的運作是民主而草根的，和過去一般醫學會的階層制度(hierachic)，此外，成員不僅限於醫師，醫療相關( co-medical ) 領域，農民和農業領域相關的人，也都非常歡迎參與。

 社會醫學色彩的健康管理

回到1950年代若月醫師當時日本的農村處境，他曾說：「今天的醫療系統，有治療才有給付，預防疾病的作為完全沒有。佐久醫院投入公共衛生活動，對醫院來說完全是賠錢（赤字），也增加員工的工作負擔，但是一定要做。我持續也利用休假，週六下午、週日和假日進行出張診療（農村巡迴居家醫療）。即使我們醫院規模越來越大，這樣的工作仍然持續的進行，不因醫院規模大小改變。」農村巡迴醫療重要工作之一，發現農民潛在的疾病，為此，若月還曾經做過調查(調查結果刊載在德國勞動衛生學教科書)。若月調查如下圖：分析潛在疾病，白色是指病人自己來找醫生，斜線是有病但是忍耐不找醫生，灰色是自己不覺的有病（註：這邊的潛在疾病，應該是指沒有治療不會好，或是會越來越嚴重的病，不是感冒那些會自然痊癒的問題）。下荒是平地農村，野邊山是深山部落，越偏鄉農民越會忍耐。但若月醫師發現，即使東京人，仍然有40%的人會忍耐不去看醫生。為什麼呢？若月進一步探討，發現那40%大多來自農家出身，到都市討生活，仍然保有這樣的性格。...這邊的潛在疾病，應該是指沒有治療不會好，或是會越來越嚴重的病，不是感冒那些會自然痊癒的問題。

 

為了更全面改善農村健康，八千穗村村長支持下，1959年佐久醫院率開始八千穗村的全村健康管理，對15歲以上居民進行健康管理，一年一次，利用非農忙的冬天，巡迴八千穗村22個部落，疾病集體篩檢、衛生教育和診斷治療，又稱「巡迴檢診」。由於疾病的早期發現和治療，八千穗村每人每年醫療費比全國平均低許多，十分合理。「巡迴檢診」對台灣人來說並不陌生，這邊稱為社區整合式篩檢，然而，八千穗「全村健康管理」的成功，絕對不只是靠「巡迴檢診」的功勞，而是對村民健康管理的啟蒙。佐久醫院的健康管理有強烈社會醫學色彩，具有思想啟蒙的行動，馬克思列寧主義者，若月俊一在「若月塾」的說法，這是從意識形態出發的農村醫療。和今天流行商業化的健康管理，絕不能混為一談。除了醫院的健康管理之外，值得一提八千穗村的「衛生指導員」，啟動的自主衛生教育活動，擴及到糧食安全和環境衛生的關注。這是今日資本主義下健康管理，我們看不到的。

由下而上的健康營造：衛生指導員

衛生指導員的活動，目的是提高村民自我健康意識，自我保健的自發性運動。村裡的衛生指導員本身是農民或是在工廠工作，他們同時也擔任村裡的健康管理工作，可說是村子裡健康促進活躍份子。八千穗村為例，起初只有8位後來增加到14位，協助佐久醫院安排巡迴檢診、事前和村民的社區懇談會、檢診日的場地佈置，結果報告會的舉行，還有村民健康學習會等。每個月一次，衛生指導員自己醫學讀書會，學習分析自己檢診結果，制定自己今後健康照護計畫，這些活動佐久醫院健康管理部派人參與。衛生指導員任期四年，平均每位在任10年，相當資深。「全村健康管理」成功的基石，並非依賴醫院，而是啟蒙衛生指導員的自主活動。1981年，衛生指導員會主辦農村的「健康大會」。「健康大會」內容包含：預防衛生、料裡展示、體力測定、講習會等，持續舉辦三年。講習會的熱烈討論，進一步成立健康推進協議會，協議會決議各種議題應該有實行委員會，八千穗村健康促進又邁入新的紀元。不同議題發展不同組織，例如婦人的健康推進員、食生活改善推進協議會、老人俱樂部等，計各式各樣實行委員會有40多位委員，與佐久醫院、保健所、開業醫、牙醫等合作，1984年八千穗村舉辦第一屆農村的「健康祭」。第一屆農村的「健康祭」展示議題從「胃檢診是甚麼」到「有機農業野菜製作和健康營造」，還有「禁絕食品添加物和中性清潔劑實踐活動」、「公害中如何健康營造」，也有「村健康管理的問卷調查」發表等，內容包羅萬象。衛生指導員允文允武，也能自製戲劇，和佐久醫院劇團部合作，將當時農村各種議題，諸如迎向高齡社會，臥床老人照顧問題，搬上舞台，教育村民。有了衛生指導員為基礎的健康管理，才是真正由下而上的健康營造。

 從農村醫學發展到 Medicopolis

農村醫學和社區醫療又有怎麼關係呢? 佐久醫院奠定農村健康管理基礎之後，日本也逐漸走入高齡社會，乃至今日超高齡社會。80年代開始日本社會開始高齡化，偏遠地區加速高齡化的問題。高齡者希望死在自家的榻榻米上期待，1986年佐久醫院成立在宅照護實施委員會。(1976年日本在醫院死人數超過在家死) 醫院延命治療技術越來越好，但高齡者卻不容易回家。1987年佐久醫院在政府支持下，成為七所模範「老人保健施設」之一 (類似台灣正在推PAC計畫)，附設「老人保健施設」，讓可出院回家老人有一個恢復生活的中繼站，同時也與在宅照護協力，1988年10月24小時在宅照護體制確立，在宅照護團隊有6位醫師、25位護士以及其他專業人員，在南佐久地區進行定期訪問和緊急往診的在宅照護，照顧120位患者，醫院有24小時在宅照護專線，有專用車輛，同時與當地附近小醫院及公私立診所合作，照顧社區中需要在宅醫療長輩讓他們能夠在社區安寧死。高齡化率先投入居家照護的佐久醫院，直到今天仍然是日本社區醫療先進區域。 2003年承接小海赤十字病院，改為小海分院，強化小海區域的社區醫療。2013年新設佐久醫療中心，扮演社區醫療支援醫院的角色，宣告佐久醫療圈從「病院完結型医療」進入到「地域完結型医療」體制的時代。（註：病院完結型医療是指病人治療結束，離開醫院，醫病關係就結束了；地域完結型医療則是指不僅關心來醫院或診所的病人，關心整個區域。）

我們知道農村通常會因為人口外移，更加快速而劇烈，但是，農村的人如果很健康，有工作，受益的不會只是村民，而是整個產業。2005年，前滋賀大學學長宮本憲一指出：醫療、保健和福祉三位一體社區醫療的佐久醫院，對當地社會經濟發展有很大貢獻。宮本憲一等人研究佐久醫院和他周圍區域產業結構，佐久醫院帶給農村健康和穩定的工作，農村發展有機農業和觀光，加上與東京首都圈距離不遠，鄉村和都市之間產生連帶。佐久醫院創造農村、地方都市再生的典範。事實上，宮本憲一說的就是1988年若月俊一提出 ：從農村醫學發展到 Medicopolis (和製英語，由 Medicine 醫療及 Polis 都市組成) 偏遠農村地區再生構想 Medicopolis 就是強調 醫療+福祉 的都市計畫。內容：1. 醫療社福的資源整備，2. 充實教育設施，3. 產業振興活動的配合。

超高齡社會需要發展農村醫學嗎 ? 我想答案是肯定的。

參考資料：

1.  農村醫療的現場 (松島松翠，勁草書房)

2.  從農村醫學到Medicopolis 若月俊一的精神史 (川上武、小坂富美子，勁草書房 )

3.  佐久醫院成立60週年紀念誌

4.  高齡化社會的在宅照護 (井 益雄，岩波書店)