瑞士─我們決定體制、我們公投（張凱評）

2014年09月28日，瑞士舉辦全民公投，要決定國家該成立一個單一保險人制度、還是維持原有61個私營醫療保險公司。最終結果：47.2%投票率，38.2%支持、61.8%反對，即使醫療支出高昂，公民選擇保留自由就醫和投保的權利，提案不成立。

瑞士是一個公投很盛行的國家，光在2014年就針對12項議題舉行、一共分成4次，從增稅、設立基本工資、家庭醫師制度、戀童癖患者職業限制、戰鬥機採購都是議題。（註一）而自1884年以來已經舉行五百多項公投議案，且有越來越多的趨勢。（註二）也因此，政治人物提出的議案必須非常務實地考量民意、也非常耗時才能取得某些共識。

瑞士的全民醫療保險自1994年開辦，時間與台灣非常相近，全國八百萬名的永久居民必須在61家保險公司中投保，保險選擇很多元，一般來說，年輕人會選擇保費低者，但一開始的自負額就會較高，必須先自行負擔七萬元台幣以後才會有保險給付。老人家則傾向先繳較多保費、以降低自負額。（註三）民眾的就醫相當自由，可以依保險範圍和經濟能力選擇各類專科醫師，大多數醫院皆為公立或有跟保險公司締約，其餘則是私人自費醫院。但診所方面，醫師多是私人自營。（註四）

瑞士的醫療保險可說是美國的照護弱勢加強版：高昂的醫療支出佔GDP 11.4%、自負額與部分負擔高達三分之一的支出在OECD國家敬陪末座，差別在於瑞士強制全民都要購買醫療保險、中下經濟階層無法負擔的保費，則由政府補貼。而原則上應該要互相競爭的醫療保險公司和醫院，卻有聯合定價、避免競爭的疑慮出現，政府監督能力不佳。一樣有多個保險人的荷蘭卻採取不同作法。在NEJM 9月的文章中，荷蘭政府對醫療保險公司的監督權力似乎大很多，可以涉入其定價策略，對民眾而言，就醫則幾乎沒有自負額和部分負擔。不過，兩者的健康水準同樣都是OECD國家的佼佼者。

用膝蓋猜都猜得到，這國家的首要醫療挑戰還是高齡化社會。醫療體系必須整合、也亟待與護理和社福資源結合，以提供老人所需的連續性照護。瑞士的長照保險與台灣一樣仍待發展，而目前瑞士全國約60萬名（老年人比例約7.5%）的老人，就花費近120億台幣在私人照護上。人力不足也是個議題，目前瑞士有30%的醫師來自國外，約與英國相當，而護理師雖然僅18.7%，但在OECD國家高居第二名。（第一名是誰？紐西蘭）（註五）

第二個議題是過度治療。文中提及心肌梗塞出院後的瑞士病人，出院後再接受心導管治療（PCI）的比例從1998年的6%上升到2006年的42.4%，也有證據指出供給誘發需求造成的過度消費。目前瑞士正提出幾個方向改善，包含建立醫療網、設立醫療管家制、結合科技評估工具、以及引進DRG。

在瑞士，高昂的醫療支出似乎不是問題。人民公投表決保留現在的醫療體系、保險公司與醫院自沒有反對的理由，唯一有點傷腦筋的可能只有政府。然而在體系背後，瑞士有著強大的經濟：全球競爭力第一、人均GDP八萬五美元、近四分之一的外來白領工作人口、以及僅3%的失業率，臺灣能否複製，必須大打問號。然而其多元保險人制度、頻繁且能產生效力的公投體制，也許是考量改革全民保險時，臺灣可借鏡的地方。

不過別忘了，他們也還是全民皆有保險的。

註一：wikipedia：2014年瑞士公投，accessed 2015/12/11

註二：瑞士公投投票率（1884–2014）與台灣的鳥籠公投法，http://elysii.net/17428，accessed 2015/12/11

註三：醫療保險─在瑞士必須參加的保險，accessed 2015/12/11

註四：2014 International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund

註五：Health at a Glance 2015: OECD indicators, OECD

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